Aktualności

Komunikat DGL

Narodowy Fundusz Zdrowia przypomina, że od 1 listopada 2018 r. obowiązują rozliczenia świadczeń z wykorzystaniem taryfy wyliczanej po stronie świadczeniodawcy dla wszystkich świadczeń:

1) z zakresu chemioterapii z katalogu 1e - Katalog świadczeń podstawowych;

2) z zakresu programów lekowych z katalogów:

a) 1k - Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe oraz

b) 1l - Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych.

W celu prawidłowego rozliczenia ww. świadczeń, w komunikacie SWIAD w atrybucie taryfa elementu nfz:dane-poz-rozl należy przekazać wartość wyliczoną zgodnie z wytycznymi opisanymi w poszczególnych zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Taryfa = Taryfa bazowa x Współczynnik

Taryfa bazowa to wartość świadczenia określona w katalogu 1e, 1 k lub 1l. W przypadku, gdy nie można zastosować współczynnika, ponieważ nie został spełniony warunek do tego uprawniający bądź, gdy nie został on określony dla danego zakresu świadczeń, wartość taryfy odpowiada taryfie bazowej.

I. Chemioterapia

Zgodnie z § 25 ust. 1 Zarządzenia nr 56/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowiaz dnia 25 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia z późniejszymi zmianami  wartość świadczeń  podstawowych z chemioterapii określonych w katalogu 1e,  po spełnieniu warunku kosztowego zakupu dla wybranych substancji czynnych, możliwa jest do rozliczenia z uwzględnieniem współczynnika korygującego, tzn. możliwe jest sprawozdanie taryfy bazowej powiększonej o współczynnik korygujący.

Współczynniki korygujące mogą być rozliczane do produktów:

5.08.05.0000170 - hospitalizacja hematologiczna u dorosłych / zakwaterowanie,

5.08.05.0000171- hospitalizacja onkologiczna u dorosłych / zakwaterowanie,

5.08.05.0000172 - kompleksowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii,

5.08.05.0000173 - podstawowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii,

5.08.05.0000174 - hospitalizacja hematoonkologicza u dzieci / zakwaterowanie,

5.08.05.0000175 – hospitalizacja jednego dnia związana z podaniem leku z części a katalogu leków,

5.08.05.0000176 -  hospitalizacja jednego dnia  w pozostałych przypadkach

W przypadku produktów pobytowych:

5.08.05.0000170 - hospitalizacja hematologiczna u dorosłych / zakwaterowanie,

5.08.05.0000171 - hospitalizacja onkologiczna u dorosłych / zakwaterowanie,

5.08.05.0000174 - hospitalizacja hematoonkologicza u dzieci / zakwaterowanie

Współczynnik korygujący wynikający ze spełnienia warunku kosztowego, należy się za każdy dzień pobytu, w którym ten warunek został spełniony, przy czym w przypadku spełnienia warunku w ostatnim dniu pobytu podnosi się wartość taryfy dla dnia pierwszego (w przypadku spełnienia warunku kosztowego zarówno w pierwszym jak i ostatnim dniu pobytu, nalicza się współczynnik jednorazowo wyłącznie dla dnia pierwszego).

W przypadku rozliczenia substancji czynnej podzielonej na kilka pozycji składowych w danym dniu (np. z uwagi na różne faktury zakupu), każda wskazana pozycja rozliczeniowa leku musi spełniać warunek kosztowy.

Ponadto dla świadczeniodawców zakwalifikowanych w ramach PSZ do poziomu szpitali, o których mowa  w § 15 ust. 1 Zarządzenia Nr 65/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki wprowadzono zasadę, w sytuacji rozliczania świadczeń produktami rozliczeniowymi określonymi w Załączniku nr 1e do zarządzenia w zakresie chemioterapii, z wyłączeniem świadczeń polegających na zapewnieniu zakwaterowania świadczeniobiorcom poza oddziałem szpitalnym obowiązuje współczynnik korygujący o wartości 1,2.

II. Programy lekowe

Świadczenia zrealizowane od dnia 1 listopada 2018 r. w wybranych programach lekowych, w których zastosowane zostały substancje czynne określone w katalogu współczynników korygujących stosownych w programach lekowych, można rozliczyć z wartością podniesioną o wartość współczynnika korygującego. Zasady rozliczeń zostały określone w załączniku nr 5 (katalog współczynników korygujących) do Zarządzenia nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów  w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe z kolejnymi zmianami.

Załącznik zawiera wykaz świadczeń z zakresu programów lekowych, dla których po spełnieniu warunku kosztowego zakupu substancji czynnej, istnieje możliwość rozliczenia wyższej wartości tj. sprawozdania taryfy bazowej powiększonej o współczynnik korygujący.

Dane wyjściowe:

03.0000.355.02 Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG).

Kod produktu	Nazwa świadczenia	Kod substancji	Nazwa substancji	Wartość progu kosztowego	Wartość współczynnika korygującego
5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (wZjG)	5.08.09.0000033	Infliximabum	7,0	1,58
5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu				1,40
5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci				1,40
5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu				1,40
5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu				1,40

 1. Przykład prawidłowego rozliczenia diagnostyki podwyższonej o współczynnik korygujący w 03.0000.355.02 tj. programie lekowym - leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)

Współczynnik korygujący dla diagnostyki może być zastosowany, jeżeli warunek kosztowy dotyczący ceny zakupu substancji czynnej będzie spełniony we wszystkich miesiącach poprzedzających miesiąc sprawozdania diagnostyki (z pominięciem tego miesiąca), proporcjonalnie do sprawozdanej części ryczałtu.

Kod	Nazwa produktu rozliczeniowego	28 listopad	29 listopad	30 listopad	1 grudnia	2 grudnia	3 grudnia	4 grudnia	5 grudnia	6 grudnia
5.08.09.0000033	INFLIXIMABUM - P - POZAJELITOWO (PARENTERAL) - 1 MG			Taryfa 7,0
5.08.08.000 0062	DIAGNOSTYKA W PROGRAMIE LECZENIA PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG)					Wartość 113,88

Taryfa = (Taryfa) 865,28 * (Współczynnik) 1,58= (Taryfa ) 1367,142
Diagnostyka = (Taryfa ) 1367,142 * (Krotność) 0,0833 (1/12 rocznego ryczałtu diagnostycznego) = (Wartość) 113,88 zł.

2. Przykład prawidłowego użycia współczynnika korygującego dla hospitalizacji w trybie jednodniowym związanej z wykonaniem programu lub dla przyjęcia pacjenta w trybie ambulatoryjnym
związanego z wykonaniem programu.

Świadczenie powiększone o współczynnik można będzie rozliczyć wyłącznie w przypadku, gdy w dniu udzielenia świadczenia podano lub wydano substancję, która spełniała warunek kosztowy wskazany w załączniku nr 5 do zarządzenia Prezesa NFZ. W przypadku rozliczenia podania substancji czynnej podzielonej na kilka pozycji składowych (np. z uwagi na różne faktury zakupu), każda wskazana pozycja rozliczeniowa leku musi spełniać warunek kosztowy. Współczynnik może być naliczony wyłącznie jeden raz.

Kod	Nazwa produktu rozliczeniowego	28 listopad	29 listopad	30 listopad	1 grudnia	2 grudnia	3 grudnia	4 grudnia	5 grudnia	6 grudnia
5.08.09.0000033	INFLIXIMABUM - P –POZAJELITOWO (PARENTERAL)- 1 MG			Taryfa 7,0
5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			Wartość 151,4240

Przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej = Taryfa [(Taryfa bazowa) 108,16 * (Współczynnik) 1,4] * (Krotność) 1 = (Wartość) 151,424 

3. Przykład prawidłowego sprawozdania współczynnika korygującego dla hospitalizacji związanej z wykonaniem programu.          
 
W przypadku hospitalizacji związanej z wykonaniem programu można zastosować współczynnik korygujący tylko dla zwiększenia wartości tych dni, w których podano pacjentowi substancję czynną z taryfą (ceną za jednostkę leku), która spełnia warunek kosztowy. W przypadku rozliczenia podania substancji czynnej podzielonej na kilka pozycji składowych (np. z uwagi na różne faktury zakupu), każda wskazana pozycja rozliczeniowa leku musi spełniać warunek kosztowy. Współczynnik może być naliczony wyłącznie jeden raz.

Kod	Nazwa produktu rozliczeniowego	28 listopad	29 listopad	30 listopad	1 grudnia	2 grudnia	3 grudnia	4 grudnia	5 grudnia	6 grudnia
5.08.09.0000033	INFLIXIMABUM - P -POZAJELITOWO (PARENTERAL) - 1 MG		Taryfa 7,0		Taryfa 7,0			Taryfa 7,0
5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu	1 dzień 486,72	2 dzień 486,72*1,4	3 dzień 486,72	4 dzień 486,72*1,4	5 dzień 486,72	6 dzień 486,72	7 dzień 486,72* 1,4	8 dzień 486,72	9 dzień

Hospitalizacja (9 dni)= 5* (Taryfa bazowa) 486,72+ 3* (Taryfa bazowa) 486,72* (Współczynnik) 1,4 = 2433,6 + 2044,224 = (Wartość) 4477,824

W przypadku rozliczenia podania leku, który spełnia kryterium cenowe  zakupu substancji w dniu pierwszym i ostatnim hospitalizacji współczynnik powinien być naliczany wyłącznie dla dnia pierwszego. Z kolei w przypadku spełnienia warunku kwotowego w ostatnim dniu hospitalizacji, współczynnik należy naliczyć dla pierwszego dnia hospitalizacji.

źródło - Departament Gospodarki Lekami