Narodowy Fundusz Zdrowia - Druki do pobrania

Nasze zdrowie w UE

Druki do pobrania

2 września 2010 r.

Wniosek o wydanie formularza E109

dodano 7.10.2004 r., zmodyfikowano 30.11.2009 r.

Formularz E 109 wydawany jest na wniosek, który może być złożony:

po osobistym zgłoszeniu się ubezpieczonego;
na prośbę złożoną drogą elektroniczną;
na prośbę listowną;
na prośbę złożoną faksem.

Punkty informacyjne w oddziałach .

W przypadku prośby o wydanie formularza drogą elektroniczną, telefoniczną lub faxem, istnieje konieczność osobistego odbioru formularza w celu weryfikacji przedstawionych wcześniej danych z dowodem tożsamości osoby wnioskującej (a w razie potrzeby również z innymi dokumentami).

Informacja dla wypełniającego wniosek

I STAŁE ZAMIESZKANIE CZŁONKÓW RODZINY W INNYM KRAJU UE

E109
przysługuje członkom rodziny pracownika albo osoby pracującej na własny rachunek, mieszkającym na stałe w innym państwie członkowskim, w przypadku gdy pracownik albo osoba pracująca na własny rachunek mieszka w Polsce i tu jest ubezpieczony;

nie przysługuje członkom rodziny pracownika albo osoby pracującej na własny rachunek, w przypadku gdy pracownik albo osoba pracująca na własny rachunek mieszka w Polsce i tu jest ubezpieczony, jeżeli zamierzają oni dopiero przenieść swoje miejsce zamieszkania do innego kraju UE.

UWAGA: W KAŻDYM PRZYPADKU PRZY WNIOSKU O WYDANIE FORMULARZA NALEŻY:

PRZEDŁOŻYĆ DO WGLĄDU ORYGINAŁY ALBO KOPIE NIŻEJ WYMIENIONYCH DOKUMENTÓW - jeżeli Wniosek składany jest po osobistym zgłoszeniu się ubezpieczonego;

DOŁĄCZYĆ KOPIE NIŻEJ WYMIENIONYCH DOKUMENTÓW - jeżeli Wniosek składany jest drogą elektroniczną, listowną albo faksem:

1. w odniesieniu do ubezpieczonego, który zgłosił do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ członków rodziny - dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego oraz bieżące opłacanie składek, np.:

pracownicy - druk ZUS ZUA oraz druk ZUS RMUA;
osoba pracująca na własny rachunek - druk ZUS ZUA oraz ostatni dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne;
osoba zarejestrowana w KRUS-ie - zaświadczenie z KRUS o odprowadzanych składkach na ubezpieczenie zdrowotne, ostatni dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne;

Inne dokumenty potwierdzające opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne w Funduszu:

druk ZUS RZA, druk ZUS RCA w przypadku pracowników;
druk ZUS ZUA w przypadku osób, które w dniu składania Wniosku nie były ustawowo zobowiązane do opłacenia pierwszej składki na ubezpieczenie zdrowotne;

2. w odniesieniu do członków rodziny, dla których ma być wystawiony formularz E109:

członek rodziny osoby ubezpieczonej - druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.) + RMUA;
członek rodziny osoby prowadzącej działalność - druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.) + ZUA + ostatni dowód opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne;

3. inne dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, które pośrednio wskazują na podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu, np.

legitymacja ubezpieczeniowa z ważną pieczątką zakładu pracy lub zawierają ca potwierdzenie właściwej jednostki ZUS o aktualnych uprawnieniach zainteresowanego do świadczeń opieki zdrowotnej;
aktualne zaświadczenie wystawiane przez płatnika składek;
zaświadczenie wydane przez KRUS zawierające informacje o dacie zgłoszenia zainteresowanego do ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzające opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

II WYSTĘPOWANIE Z WNIOSKIEM O WYDANIE FORMULARZA E109 PRZEZ OSOBĘ TRZECIĄ

1. W przypadku, gdy osobą upoważnioną do dokonywania czynności związanych z wydaniem formularza jest najbliższy członek rodziny tj. współmałżonek, matka, ojciec lub pełnoletnie dziecko:

w części 2 "Dane osoby wyjeżdżającej" powinny zostać umieszczone dane członka rodziny, którego dotyczyć będzie formularz osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego,
w części 4 "Dane osoby opłacającej składkę", umieszczone powinny być dane osoby, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego,
natomiast w miejscu przeznaczonym na podpis wnioskującego powinna czytelnie podpisać się osoba upoważniona, dodając po myślniku stopień pokrewieństwa z osobą, której dane wpisane zostały w części 4.

2. W przypadku upoważnienia do dokonywania czynności związanych z wydaniem formularza E109 osoby trzeciej, która nie jest osobą wymienioną powyżej, do wniosku należy dołączyć upoważnienie w formie pisemnej, w którym powinny znaleźć się co najmniej następujące dane osoby upoważniającej oraz osoby upoważnianej: imię i nazwisko, numer ewidencyjny PESEL, rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, adres zamieszkania.

III INFORMACJE PRZYDATNE PRZY WYPEŁNIANIU WNIOSKU

CZĘŚĆ	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
1.	Należy zawsze zaznaczyć kwadrat - E 109
2.	Należy, w odpowiednich polach, wpisać dane członka rodziny; Ponieważ członek rodziny zamieszkuje w innym kraju UE, nie należy wypełniać pkt. 2.7 Adres zamieszkania członka rodziny w innym kraju UE należy wpisać w pkt. 2.8
2.7	"Ewentualny telefon kontaktowy" - wypełnienie rubryki nie jest obligatoryjne, jednakże w przypadku stwierdzenia niezgodności danych we wniosku z danymi Centralnego Wykazu Ubezpieczonych lub stwierdzeniem niekompletności danych, może być pomocne przy wyjaśnianiu przyczyn zaistniałych nieścisłości
3.	Należy zawsze zaznaczyć kwadrat - Członek rodziny pracownika, osoby pracującej na własny rachunek, bezrobotnego, emeryta / rencisty
4.	Należy, w odpowiednich polach, wpisać dane osoby, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego; Może to być tylko osoba, która posiada miejsce zamieszkania w Polsce,
5.	Należy pozostawić bez wypełnienia
6.	Należy pozostawić bez wypełnienia
7.	Należy wskazać sposób odbioru formularza poprzez zaznaczenie wybranego kwadratu oraz wpisanie adresu doręczenia formularzy E109, o ile jest to konieczne
	Wniosek należy ZAWSZE opatrzyć datą jego wypełnienia oraz podpisem osoby