Od 1 maja 2004 r. polscy świadczeniodawcy, posiadający z NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zobowiązani są do udzielania tych świadczeń osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA na zasadach przewidzianych w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.
Świadczeniodawca rozlicza koszty świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA na takich samych zasadach, tzn. w tych samych okresach i po takich samych cenach, jakie obowiązują go w stosunku do osób ubezpieczonych w Polsce.

Osoby uprawnione powinny legitymować się dowodem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji. Patrz: dokumenty będące podstawą do udzielenia świadczeń, obowiązujące w UE/EFTA, w tym dokumenty wprowadzone od 1 maja 2010 r.

Z dniem 1 maja 2010 r. weszły w życie nowe przepisy prawne, to jest:

• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.200.1 - tekst skonsolidowany)
• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania Rozporządzenia Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1)

Koszty świadczeń udzielonych w Polsce w oparciu o przepisy o koordynacji osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE (nie państw EFTA!), na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E109 lub E121/odpowiedniego dokumentu przenośnego S1, powinny być wykazywane przez świadczeniodawców na tych samych zasadach jak ma to miejsce w przypadku poświadczeń do formularza E106, E120 i E123/odpowiedniego dokumentu przenośnego S1, DA1 (patrz: komunikat dla świadczeniodawców).

UWAGA: W odniesieniu do państw Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (European Free Trade Association - EFTA) to jest: Norwegii, Islandii, Lichtensteinu, Szwajcarii obowiązują dotychczasowe przepisy, zatem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone w Polsce w oparciu o przepisy o koordynacji osobom uprawnionym z tych państw, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E109 lub E121, powinny być od dnia 1 maja 2010 r. wykazywane przez świadczeniodawców w sposób identyczny do stosowanego przed tą datą.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami. Dokumentacja medyczna powinna potwierdzać, w przypadku procedury EKUZ/Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, zasadność udzielonego świadczenia oraz zgodność wykonanych procedur z danymi zawartymi w rozliczeniu.

Dokumenty rozliczeniowe

Podstawą rozliczeń i płatności świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/ EFTA są:

1. Zestawienie (raport statystyczny z wykonanych świadczeń medycznych) zawierające dane określone w odrębnych przepisach. Świadczeniodawca przekazuje je w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez oddział wojewódzki NFZ, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
2. Kopia EKUZ/Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, S045, niezarejestrowanego dokumentu przenośnego S2, S3, DA1.
3. Rachunek - sporządzany zgodnie z obowiązującymi przepisami (zgodnie z §17 ust. 4, §18 ust. 6 oraz §19 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) świadczeniodawca ma obowiązek rozliczania na odrębnych rachunkach dotyczących poszczególnych osób, świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E 125 PL). Świadczeniodawca, w przypadku świadczeń udzielonych osobom, które okazały wystawiony przez instytucję innego państwa członkowskiego odpowiedni dokument uprawniający, przekazuje do oddziału NFZ w formie elektronicznej oraz w wymaganym formacie stosowny rachunek, wystawiony na podstawie:
1. ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej lub
2. stawki kapitacyjnej lub
3. ryczałtu.

Podstawą płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty.

Terminy płatności

1. Świadczeniodawca wysyła rozliczenie za wykonane świadczenia w cyklu rozliczeniowym określonym w umowie z NFZ (cykl miesięczny).
2. Właściwy oddział NFZ dokonuje oceny merytorycznej i rachunkowej kontroli przedstawionych dokumentów. W przypadku nieścisłości oddział może wstrzymać płatności. Możliwa jest ewentualna kontrola dokumentacji wykonanych świadczeń lub konieczność uzupełnienia danych oraz dokonanie korekty przedłożonych dokumentów.

W przypadku pozytywnej oceny dokumentów rozliczeniowych oddział NFZ dokonuje płatności w ustalonym cyklu rozliczeniowym, określonym w umowie zawartej z NFZ.

Schemat rozliczeń NFZ ze Świadczeniodawcą

Źródło: opracowanie własne

Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia państw członkowskich UE i EFTA

Koszty świadczeń zdrowotnych od 1 maja 2010 r. są rozliczane następująco:
Dla państw UE:

1. Świadczenia udzielone na podstawie właściwego dokumentu uprawniającego są rozliczane po kosztach rzeczywistych z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi innych państw członkowskich UE przy użyciu formularza E 125 PL lub odpowiedniego dokumentu typu SED.

Dla państw EFTA (Lichtenstein, Islandia, Szwajcaria, Norwegia)

1. Świadczenia udzielone na podstawie okazanego poświadczenia uzyskanego po zarejestrowaniu formularza E 106, E 123 lub E 120 oraz okazanego dokumentu EKUZ/ Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, są rozliczane po kosztach rzeczywistych z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi innych państw członkowskich EFTA przy użyciu formularza E 125 PL.
2. Świadczenia udzielone na podstawie okazanego poświadczenia uzyskanego po zarejestrowaniu formularza E 109 lub E 121 są rozliczane w sposób ryczałtowy z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi innych państw członkowskich EFTA przy użyciu formularza E 127 PL.

Procedura rozliczeniowa pomiędzy instytucjami ubezpieczenia państw członkowskich UE i EFTA

1. Właściwy oddział NFZ przygotowuje elektroniczną wersję formularza E 125 PL/odpowiedniego dokumentu typu SED. Dokumenty te służą do przedstawienia instytucji właściwej indywidualnego zestawienia kosztów rzeczywistych za udzielone świadczenia. Dokumenty odzwierciedlają wszystkie świadczenia dokonane na rzecz konkretnej osoby uprawnionej, za które zapłacił Fundusz przez okres 6 miesięcy. Oddział NFZ sporządza zbiorcze zestawienie wystawionych formularzy E 125 PL/odpowiednich dokumentów typu SED na poszczególne państwa UE/EFTA.
2. W ustalonych odstępach czasu, nie rzadziej niż raz na pół roku, Oddział NFZ przekazuje do Centrali Funduszu wspomniane powyżej zbiorcze zestawienia wystawionych formularzy E 125 PL/odpowiednich dokumentów typu SED dotyczące kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom objętym koordynacją.
3. Centrala NFZ jako instytucja łącznikowa wystawia księgowe dokumenty obciążeniowe (fakturę) na poszczególne państwa członkowskie UE/EFTA, z których pochodzili leczeni i przekazuje te dokumenty wraz z załączonymi do nich formularzami E 125/odpowiednimi dokumentami typu SED odpowiednim instytucjom łącznikowym innych państw. W przypadku nieścisłości instytucja właściwa z państwa członkowskiego UE/EFTA może odmówić zwrotu kosztów i zwrócić formularz do korekty (w  takim przypadku wydłuża się procedura zwrotu kosztów).
4. Procedura rozliczeniowa następuje po zakończeniu półrocznego okresu rozliczeniowego.

Artykuł przeczytany 33472 razy.