Dla Pacjenta

Informacje dla Świadczeniodawców dotyczące realizacji przepisów o koordynacji

Prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, udzielanych przez polskich świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, przysługuje również osobom ubezpieczonym w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA. Osoby te powinny legitymować się odpowiednim dokumentem unijnym potwierdzającym to prawo.

Zakres prawa do świadczeń związany jest z charakterem pobytu osoby na terytorium RP oraz wynika wprost z rodzaju dokumentu jakim osoba uprawniona się legitymuje. Szczegóły w zakładce „Dokumenty uprawniające”

Ulotka informacyjna dla polskich świadczeniodawców o zasadach udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych pacjentom unijnym

Podstawą do udzielenia rzeczowych świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA są następujące dokumenty:
Rodzaje dokumentów jakimi powinna legitymować się osoba uzależniony jest od charakteru pobytu na terytorium RP oraz celu w jakim osoba przyjechała do Polski. Wyróżniamy:
  • pobyt czasowy na terytorium RP, gdy celem jest:
    • wyłącznie czasowa wizyta, bez zmiany miejsca zamieszkania;
    • uzyskanie leczenia planowanego;
    • kontynuacja leczenia rozpoczętego przez emerytowanego pracownika przygranicznego, który pracował na terytorium RP i rozpoczął tutaj leczenie;
  • pobyt stały na terytorium RP, gdy celem jest przeniesienie miejsca zamieszkania do Polski;
Pobyt czasowy osoby uprawnionej na terytorium RP
  • W przypadku, gdy pobyt osoby na terytorium RP ma charakter czasowy i związany jest on np. z pobytem turystycznym, osoba uprawniona powinna legitymować się EKUZ lub Certyfikatem Tymczasowo Zastępującym EKUZ. Zakres świadczeń ograniczony jest do świadczeń, które stają się niezbędne ze względów medycznych i są udzielane podczas pobytu czasowego w Polsce z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi posiadacza karty do państwa właściwego, czyli przed końcem planowanego pobytu w celu poddania się wymaganemu leczeniu. Pod uwagę brany jest w szczególności charakter świadczeń oraz czas trwania pobytu. Innymi słowy, nie można stawiać w pacjenta w takiej sytuacji, że jest on zmuszony do powrotu do kraju w którym jest ubezpieczony w celu kontynuacji leczenia.
    Celem świadczeń tego typu jest umożliwienie ubezpieczonemu kontynuowania pobytu w warunkach bezpiecznych dla zdrowia.
    Każdorazowo zakres niezbędnych dla danej osoby świadczeń ustala lekarz. Lekarz powinien potraktować uprawnionego w  podobny sposób, jak osobę ubezpieczoną w Narodowym Funduszu Zdrowia.
    Jeżeli, jednak osoba uprawniona przyjechała do Polski wyłącznie w celu leczenia, na zaplanowaną lub umówioną wcześniej wizytę, EKUZ nie jest dokumentem wystarczającym. Konieczna jest zgoda na leczenie planowane w postaci formularza E112 , E123 lub dokumentu S2, DA1.
  • W przypadku pobytu czasowego, którego celem nie było uzyskanie leczenia, świadczeniodawca nie może żądać od pacjenta dokumentów potwierdzających zgodę państwa właściwego na uzyskanie leczenia planowanego (E112, E123, S2, DA1) lub też dokumentów potwierdzających zamieszkanie na terytorium RP (poświadczenie do formularzy). Tak długo jak świadczenia mają charakter świadczeń niezbędnych z przyczyn medycznych, biorąc pod uwagę stan zdrowia oraz długość pobytu, EKUZ lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ są wystarczającymi dokumentami do leczenia pacjenta.
    W przypadku, gdy pobyt osoby na terytorium RP ma charakter czasowy i związany jest on z uzyskaniem leczenia planowanego, osoba uprawniona powinna legitymować się formularzem E112 , E123 lub dokumentem S2 , DA1 , które stanowią zgodę państwa właściwego, czyli państwa w którym osoba jest ubezpieczona, na uzyskanie określonego leczenia w państwie członkowskim UE/EFTA innym niż właściwe.
    Zakres świadczeń ustalany jest indywidualnie i ograniczony jest do świadczeń, które zostały wskazane na dokumencie wystawionym przez państwo właściwe, czyli państwo w którym osoba jest ubezpieczona.
  • W przypadku, gdy pobyt emerytowanego pracownika przygranicznego na terytorium RP ma charakter czasowy i związany z kontynuacją rozpoczętego w Polsce leczenie, dokumentem stanowiącym podstawę do udzielenia świadczeń jest dokument S3 .
    Zakres świadczeń ustalany jest indywidualnie i ograniczony jest do świadczeń, które zostały wskazane na dokumencie wystawionym przez państwo właściwe, czyli państwo w którym osoba jest ubezpieczona. Świadczenia te wiążą się z kontynuacją podjętego leczenia, w tym badanie, diagnozowanie i leczenie choroby przez cały czas jej trwania.
Pobyt stały – zamieszkiwanie - osoby uprawnionej na terytorium RP

W przypadku, gdy osoba ubezpieczona w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA przenosi swoje miejsce zamieszkania na terytorium RP , zobowiązana jest przedłożyć we właściwym ze względu na miejsce zamieszkania Oddziale Wojewódzkim NFZ odpowiedni formularz, który uzależniony jest od tytułu do ubezpieczenia, tj.

  • Formularz E106/S1 dla osób ubezpieczonych, mieszkających na terytorium RP
  • Formularz E109/S1 dla członków rodziny mieszkających na terytorium RP, których główny ubezpieczony mieszka poza terytorium RP;
  • Formularz E121/S1 dla emeryta lub rencisty oraz członków jego rodziny mieszkających na terytorium RP;
  • Formularz E120/S1 dla osób ubiegających się o emeryturę lub rentę mieszkających na terytorium RP;
  • Formularz E123 / DA1 dla osób ubezpieczonych, mieszkających na terytorium RP, które mają prawo wyłącznie do rzeczowych świadczeń zdrowotnych związanych z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;

Podstawą do udzielenia świadczeń rzeczowych przez świadczeniodawcę stanowi poświadczenie wydane przez Oddział Wojewódzki NFZ do ww. formularzy.

W oparciu o wydane przez Oddział Wojewódzki NFZ zaświadczenie, przysługuje pełen zakres świadczeń, które są analogiczne do świadczeń udzielanych osobom ubezpieczony w NFZ, za wyłączeniem poświadczenia wydanego do formularza E123 / DA1 . W przypadku poświadczeń do formularza E123 / DA1 prawo do świadczeń ogranicza się wyłącznie do świadczeń, które związane są z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową i które wskazane są na danym dokumencie.

 

Tryb postępowania przy udzielaniu rzeczowych świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym, które ubezpieczone są w innym niż polska państwie członkowskim UE/EFTA

* Rezydent UE to osoba ubezpieczona w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA zamieszkująca na terytorium Polski, dla której NFZ wydał poświadczenie .

** Osoby ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA nie są uprawnione do składania oświadczeń.

Rozliczenia międzynarodowe w zakresie kosztów za rzeczowe świadczenia zdrowotne udzielone w ramach przepisów o koordynacji przebiegają w oparciu o przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz nr 987/2009 w odniesieniu do państw członkowskich UE (od 1 maja 2010 r.) oraz w odniesieniu do państw członkowskich EFTA (od 1 kwietnia 2012 r. w stosunku do Szwajcarii, od 1 czerwca 2012 r. w stosunku do Islandii, Liechtensteinu i Norwegii).

Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia państw członkowskich UE i EFTA

Koszty rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych na terenie Polski na podstawie przepisów o koordynacji od 1 maja 2010 r. dla uprawnionych z innych państw członkowskich UE, od dnia 1 kwietnia 2012r. dla uprawnionych ze Szwajcarii oraz od dnia 1 czerwca 2012r. dla uprawnionych z Islandii, Liechtensteinu i Norwegii na podstawie przepisów o koordynacji są rozliczane następująco:

  • Świadczenia udzielone na podstawie właściwego dokumentu uprawniającego są rozliczane z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi innych państw członkowskich UE/EFTA po kosztach rzeczywistych na formularzach E 125 PL.

Koszty rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych na terenie Polski do dnia 31 marca 2012r. dla uprawnionych ze Szwajcarii oraz do dnia 31 maja 2012r. dla uprawnionych z Islandii, Liechtensteinu i Norwegii na podstawie przepisów o koordynacji są rozliczanie następująco:

  • Świadczenia udzielone na podstawie okazanego poświadczenia uzyskanego po zarejestrowaniu formularza E 106, E 123 lub E 120 oraz okazanego dokumentu EKUZ/ Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, są rozliczane z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi państw członkowskich EFTA po kosztach rzeczywistych na formularzach E 125 PL
  • Świadczenia udzielone na podstawie okazanego poświadczenia uzyskanego po zarejestrowaniu formularza E 109 lub E 121 są rozliczane z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi państw członkowskich EFTA po kosztach zryczałtowanych na formularzach E 127 PL.

Procedura rozliczania pomiędzy NFZ a instytucjami ubezpieczenia państw członkowskich UE/ EFTA

Właściwy oddział wojewódzki NFZ jako polska instytucja miejsca pobytu lub zamieszkania osoby uprawnionej przygotowuje elektroniczną wersję formularza E 125 PL/ odpowiedniego dokumentu typu SED. Dokumenty te służą do przedstawienia instytucji właściwej państwa będącego dłużnikiem (tj. państwa, w którym osoba uprawniona posiada ubezpieczenie w ramach powszechnego systemu zdrowotnego) indywidualnego zestawienia kosztów rzeczywistych za udzielone świadczenia. Dokumenty odzwierciedlają wszystkie świadczenia dokonane na rzecz konkretnej osoby uprawnionej, za które zapłacił Fundusz przez okres 6 miesięcy. Oddział wojewódzki NFZ sporządza zbiorcze zestawienie wystawionych formularzy E 125 PL/ odpowiednich dokumentów typu SED na poszczególne państwa UE/ EFTA.

W ustalonych odstępach czasu, nie rzadziej niż raz na pół roku, oddział wojewódzki NFZ przekazuje do Centrali Funduszu jako polskiej instytucji łącznikowej wspomniane powyżej zbiorcze zestawienia wystawionych formularzy E 125 PL/odpowiednich dokumentów typu SED dotyczące kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom objętym koordynacją.

Centrala NFZ jako polska instytucja łącznikowa wystawia księgowe noty obciążeniowe na poszczególne państwa członkowskie UE/ EFTA, z których pochodzili uprawnieni i przekazuje te dokumenty wraz z załączonymi do nich formularzami E 125/ odpowiednimi dokumentami typu SED instytucjom łącznikowym innych państw. W przypadku nieścisłości instytucja właściwa z państwa członkowskiego UE/ EFTA może odmówić zwrotu kosztów i zwrócić formularz do korekty (w takim przypadku wydłuża się procedura zwrotu kosztów).

Procedura rozliczeniowa następuje po zakończeniu półrocznego okresu rozliczeniowego.

Czy karta EKUZ daje prawo do korzystania ze świadczeń w prywatnych placówkach ochrony zdrowia?

Na podstawie przepisów o koordynacji, osobom uprawnionym przysługuje wyłącznie prawo do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w tym państwie, w placówkach służby zdrowia, które funkcjonują w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Narodowy Fundusz Zdrowia nie pokrywa kosztów świadczeń rzeczowych, udzielonych przez świadczeniodawców prywatnych.

Prawo do zwrotu kosztów świadczeń udzielonych przez świadczeniodawcę komercyjnego przysługuje natomiast jedynie w stosunku do świadczeń udzielonych na terenie Hiszpanii i jedynie wtedy, gdy świadczenie opieki zdrowotnej miało charakter świadczenia ratującego życie. W takim przypadku nie ma znaczenia, czy świadczenie było udzielone przez świadczeniodawcę publicznego czy niepublicznego.

 
Czy karta EKUZ jest dokumentem wystarczającym do uzyskania takich świadczeń jak np. chemioterapia, tlenoterapia czy dializy?

EKUZ uprawnia do korzystania ze wszystkich rzeczowych świadczeń zdrowotnych, o ile lekarz w państwie miejsca pobytu uzna je za niezbędne z medycznego punktu widzenia, z uwagi na stan zdrowia i przewidywany czas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA.

Pojęcie „leczenia niezbędnego” odnosi się również do tych rzeczowych świadczeń zdrowotnych, z których pacjent przebywając tymczasowo na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA musi skorzystać, ze względu na to, że cierpi na chorobę przewlekłą.

Każde niezbędne leczenie, które jest możliwe jedynie w wyspecjalizowanych placówkach medycznych lub z udziałem wyspecjalizowanego personelu lub sprzętu, zasadniczo musi być przedmiotem wcześniejszego porozumienia pomiędzy ubezpieczonym a placówką gwarantującą leczenie. Taka procedura ma na celu zapewnienia dostępności leczenia podczas pobytu ubezpieczonego w państwie członkowskim UE/EFTA innym niż właściwe państwo członkowskie lub państwo miejsca zamieszkania.

Komisja Administracyjna w Decyzji nr S3 ustaliła listę rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które aby mogły być udzielone w innym państwie członkowskim UE/EFTA, z przyczyn praktycznych wymagają wcześniejszego porozumienia między zainteresowaną osobą a instytucją zapewniającą opiekę.

Jeżeli w czasie podróży istnieje potrzeba skorzystania z dializ nerek, tlenoterapii, specjalnego leczenia astmy, chemioterapii lub echokardiografii, a także w przypadku przewlekłych chorób autoimmunologicznych, przed wyjazdem należy uzgodnić udzielenie tych świadczeń z placówką służby zdrowia w miejscu planowanego pobytu.

 
Czy istnieje lista świadczeń zdrowotnych, która definiuje pojęcie „świadczenie niezbędne z medycznego punktu widzenia”?

Nie istnieje żaden wykaz świadczeń, które można byłoby uznać za niezbędne z medycznego punktu widzenia. Ustalenie takiego wykazu jest niemożliwe, albowiem za świadczenie niezbędne z medycznego punktu widzenia może zostać uznane każde świadczenie, jeżeli lekarz stwierdzi, że z przyczyn zdrowotnych i z uwagi na przewidywany czas pobytu pacjenta na terenie danego państwa członkowskiego UE/EFTA zachodzi konieczność udzielenia mu konkretnego rodzaju rzeczowych świadczeń zdrowotnych.

 

Co oznacza pojęcie „świadczenie niezbędne z medycznego punktu widzenia podczas czasowego pobytu na terenie innego kraju członkowskiego UE/EFTA”?

Zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w szczególności art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, art. 25 pkt A ust. 3 rozporządzenia nr 987/2009 oraz Decyzji nr S3, ubezpieczony ma prawo do otrzymywania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie jego pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu.
Przez pojęcie świadczenia niezbędnego należy rozumieć zatem każde świadczenie, co do którego lekarz zadecyduje, że zachodzi konieczność jego udzielenia z uwagi na stan zdrowia w jakim znajduje się pacjent, tak, aby nie musiał on wracać do swojego państwa właściwego celem uzyskania leczenia.

 

Jaki zakres świadczeń przysługuje na podstawie karty EKUZ?

Na podstawie karty EKUZ przysługują wszystkie te świadczenia, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu.

Posługując się kartą EKUZ można zatem skorzystać ze wszystkich świadczeń, co do których lekarz orzeknie, że są one niezbędne. W żadnym wypadku karta EKUZ nie będzie stanowiła dokumentu wystarczającego do uzyskania leczenia planowanego, tj. sytuacji, kiedy jest ono celem wyjazdu poza granice państwa właściwego.

 
W jaki sposób można skorzystać ze świadczeń na podstawie karty EKUZ?

Zgodnie z przepisami unijnymi, na podstawie EKUZ osobie przebywającej tymczasowo w innym państwie członkowskim UE/EFTA przysługują te wszystkie rzeczowe świadczenia zdrowotne, które:

  • są niezbędne z medycznego punktu widzenia,
  • zostały udzielone w celu uniknięcia sytuacji, w której pacjent byłby zmuszony do powrotu na terytorium Polski, aby uzyskać potrzebne leczenie.

Wobec tego osoba przebywająca czasowo w innym państwie członkowskim UE/EFTA ma prawo do korzystania z opieki medycznej w tym państwie w takim zakresie, jaki umożliwi jej kontynuowanie zaplanowanego pobytu w tym państwie w bezpiecznych warunkach z medycznego punktu widzenia.

O zasadności udzielenia świadczenia, po uwzględnieniu wskazanych powyżej kryteriów, w każdym przypadku decyduje lekarz. Natomiast w celach weryfikacyjnych, EKUZ trzeba okazać bezpośrednio w placówce służby zdrowia (lekarzowi lub administracji szpitala). W niektórych państwach wraz z kartą EKUZ wymagane jest okazanie dowodu tożsamości (preferowany paszport).

Należy mieć na względzie to, że w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, z opieki medycznej na podstawie karty EKUZ można korzystać wyłącznie u świadczeniobiorców, którzy funkcjonują w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej w państwie pobytu.

W celu skorzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych konieczne jest okazanie karty. Nie jest wystarczające podanie lekarzowi samego numeru identyfikacyjnego karty. Lekarz musi osobiście zobaczyć kartę, zweryfikować zawarte na niej dane pod kątem zgodności ze wzorem określonym w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.