Dla Pacjenta

Refundacja kosztów za leczenie w państwach członkowskich UE/EFTA

Informacje ogólne

W przypadku, gdy polski świadczeniobiorca poniósł koszty rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA, Narodowy Fundusz Zdrowia może na jego wniosek wystąpić do instytucji miejsca pobytu, w celu ustalenia kwoty refundacji wg stawek stosowanych przez tę instytucję. Należy jednak pamiętać, że w większości państw członkowskich UE/ EFTA ubezpieczony ponosi część kosztów związanych z udzielonymi świadczeniami rzeczowymi i koszty te nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia (tzw. kwota współfinansowania). Co do zasady o refundację może ubiegać się każda osoba, która:

  • skorzystała podczas pobytu ze świadczeń rzeczowych* na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA,
  • posiadała prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych,
  • opłaciła rachunki wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę.

* Chodzi o świadczenia, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu, uwzględniając charakter tych świadczeń i  przewidywany czas pobytu poza państwem właściwym. W odniesieniu do poniesionych kosztów leczenia planowanego w państwach UE/ EFTA warunkiem ubiegania się o ich refundację jest uprzednie uzyskanie zgody (zezwolenia) na przeprowadzenie leczenia poza państwem właściwym.

W przypadku niektórych państw członkowskich UE/ EFTA  o refundację poniesionych kosztów leczenia można wnioskować już w państwie pobytu. Dotyczy to m. in. takich państw jak Belgia, Francja czy Szwajcaria. Jeżeli polski świadczeniobiorca nie wystąpił z prośbą o refundację w państwie  pobytu to  wniosek o refundację kosztów wraz z załącznikami powinien złożyć we właściwym ze względu na swoje miejsce zamieszkania oddziale wojewódzkim NFZ .

Oddział sprawdza, czy osoba składająca wniosek miała prawo do świadczeń zdrowotnych w momencie ich udzielania oraz czy do wniosku dołączone zostały wymagane dokumenty.

Uwaga! Do wniosku należy dołączyć wszystkie oryginały rachunków dotyczące udzielonych rzeczowych świadczeń zdrowotnych wraz z potwierdzeniem ich zapłaty. W razie braku wymaganych dokumentów, należy liczyć się z odmową ustalenia wysokości refundacji przez instytucję w państwie pobytu, na terenie którego zostały udzielone rzeczowe świadczenia zdrowotne.

Informacje o szczegółach w zakresie obowiązku pokrywania kosztów udzielonych rzeczowych świadczeń zdrowotnych lub zakupu leków obowiązujących w poszczególnych systemach opieki zdrowotnej państw członkowskich UE/ EFTA znajdują się w zakładce  wniosek o refundację kosztów w odnośnikach dotyczących poszczególnych państw. Można znaleźć tam również informacje o dokumentach, na podstawie których instytucja w państwie pobytu ustala kwotę refundacji.

Uwaga! W przypadku świadczeniobiorców posiadających formularz E109/S1 lub E121/S1, potwierdzający miejsce zamieszkania na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE/ EFTA, dla których Polska jest państwem właściwym, zamieszkujących na terenie państwa członkowskiego wymienionego w załączniku nr 3 do rozporządzenia wykonawczego nr 987/2009 instytucją odpowiedzialną za refundację poniesionych kosztów leczenia planowanego jest instytucja w państwie zamieszkania. W przypadku tych osób oddział wojewódzki Funduszu, jako instytucja właściwa, rozpatruje wyłącznie wnioski o refundację kosztów leczenia nieplanowanego, które zostało udzielone na terenie państwa trzeciego, niebędącego państwem zamieszkania.

W przypadku kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, które nie podlegają refundacji na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego możesz starać się o ich zwrot na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej ustawą o świadczeniach. Może to dotyczyć przypadków, gdy rzeczowe świadczenia zdrowotne zostały udzielone w placówce medycznej działającej poza systemem powszechnym obowiązującym w państwie leczenia lub gdy charakter świadczeń nie został określony przez lekarza jako świadczenia niezbędnie konieczne.

Należy jednak pamiętać, że warunkiem ubiegania się o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach jest spełnienie określonych w ustawie wymagań w zakresie wniosku o zwrot oraz załączonej dokumentacji stosownie do rodzaju świadczeń, w tym np. posiadania skierowania czy recepty. Szczegóły dotyczące procedury zwrotu zostały opisane w art. 42d ustawy o świadczeniach. Termin na złożenie wniosku o zwrot wynosi 6 miesięcy od daty wystawienia rachunku. Wysokość kwoty zwrotu ustalana jest przez właściwy oddział wojewódzki Funduszu wg stawek obowiązujących w Polsce. Procedurą zwrotu objęte są wyłącznie świadczenia gwarantowane. Więcej na temat zwrotu kosztów realizowanego na podstawie  przepisów krajowych znajdziesz na stronie www.kpk.nfz.gov.pl

Polski świadczeniobiorca przebywający na terenie innego państwa członkowskiego będzie w zakresie zasad finansowania świadczeń traktowany jak obywatel tego państwa na terenie, którego przebywa (więcej o zakresie i dostępnie do świadczeń w poszczególnych krajach przeczytasz w zakładce "Wyjeżdzam do..."). Mając na uwadze specyfikę systemów opieki zdrowotnej funkcjonujących w poszczególnych państwach członkowskich UE/ EFTA, które w zdecydowanej większości państw przewidują dopłaty do świadczeń ponoszone bezpośrednio przez osoby ubezpieczone w tych państwach, za korzystanie ze świadczeń, polski świadczeniobiorca musi być przygotowany na konieczność częściowego ponoszenia kosztów świadczeń tzw. współfinansowanie kosztów rzeczowych świadczeń zdrowotnych. Koszty te nie podlegają refundacji.

Przebieg procesu ustalania należnej stawki zwrotu opiera się na wymianie informacji pomiędzy instytucją właściwą (oddział wojewódzki NFZ) a instytucją w państwie pobytu. Korespondencja pomiędzy instytucjami odbywa się, w myśl obowiązujących przepisów, na przewidzianym do tego celu formularzu E 126.

Po otrzymaniu przez oddział wojewódzki NFZ wniosku o refundację kosztów leczenia w pierwszej kolejności dokonywana jest:

  • weryfikacja prawa do świadczeń Wnioskodawcy w momencie udzielenia świadczeń rzeczowych;
  • sprawdzenie kompletności dokumentów załączonych do wniosku zwłaszcza, w odniesieniu do załączonych rachunków i potwierdzeń dokonania zapłaty;
  • przesyłanie formularza E 126 do instytucji w państwie, na terenie którego zostały udzielone rzeczowe świadczenia zdrowotne, z prośbą o określenie przez instytucję miejsca pobytu przysługującej ubezpieczonemu kwoty zwrotu.

Długość okresu związanego z rozpatrywaniem przekazanego formularza E 126 jest uzależniona od czasu oczekiwania na określenie wysokości należnego zwrotu kosztów przez instytucję miejsca pobytu w poszczególnych państwach członkowskich UE/ EFTA. Po upływie 4 miesięcy od wysłania zapytania na formularzu E 126 i braku odpowiedzi rozpatrujący wniosek oddział wojewódzki NFZ wysyła ponaglenie wraz z kompletem dokumentacji w sprawie.

Uwaga! Określenie wysokości należnej  kwoty refundacji nie zależy od decyzji Narodowy Fundusz Zdrowia, lecz od oceny i decyzji instytucji miejsca pobytu w państwie, na terenie którego zostały udzielone świadczenia. Określona wysokość refundacji w żadnym razie nie może przewyższać kosztów faktycznie poniesionych przez świadczeniobiorcę, wynikających z załączonych do wniosku rachunków.  W przypadku niektórych państw członkowskich UE/ EFTA o refundację poniesionych kosztów leczenia można wnioskować już w państwie pobytu. Dotyczy to m. in. takich państw  jak Belgia i Francja czy Szwajcaria. Jeżeli polski świadczeniobiorca nie wystąpił z prośbą refundację w państwie pobytu, to wniosek o refundację kosztów wraz z załącznikami powinien złożyć we właściwym ze względu na swoje miejsce zamieszkania  oddziale wojewódzkim NFZ.

Udział własny pacjenta (wkład własny, współpłacenie, współfinansowanie) - jest to opłata za rzeczowe świadczenia zdrowotne (usługi medyczne) pobierana obowiązkowo przez zagranicznego świadczeniodawcę bezpośrednio od pacjenta w większości systemów powszechnej opieki zdrowotnej w państwach członkowskich UE /EFTA. Określana jest albo jako wartość % całkowitego kosztu świadczeń albo jako stała opłata kwotowa. Wysokość kwoty udziału własnego pacjenta jest określana przepisami obowiązującymi w państwie pobytu. Koszty poniesione przez pacjenta w związku z udziałem własnym nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Roszczenie regresowe – roszczenie, na podstawie którego podmiot zaspokajający roszczenie, do którego był zobowiązany na podstawie określonej umowy lub przepisów prawa, może domagać się zwrotu spełnionego wcześniej świadczenia albo poniesionych w związku z tym świadczeniem kosztów.

Refundacja kosztów - jest to wysokość kwoty określona do zwrotu przez instytucję miejsca pobytu innego państwa członkowskiego UE/EFTA w związku z poniesionymi przez świadczeniobiorców kosztami rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji.

Formularz E 126 - jest to formularz dedykowany do wskazania przez instytucję innego państwa członkowskiego UE/EFTA należnej ubezpieczonemu kwoty refundacji w związku z poniesionymi przez niego kosztami świadczeń rzeczowych udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji.

Druk wniosku do pobrania i wydruku (DOCX)

Podstawą rozparzenia wniosku są poniesione przez ubezpieczonego koszty leczenia, których dowodami są załączone do wniosku:

  • rachunki,
  • faktury,
  • recepty,
  • inne dokumenty wystawione w ślad za udzielonymi ubezpieczonemu świadczeniami rzeczowymi oraz
  • potwierdzenia zapłaty kwot wyszczególnionych na rachunkach,

Uwaga! Rachunki załączane do wniosku należy składać w oryginale.

Wniosek polskiego świadczeniobiorcy o refundację kosztów leczenia, które zostały poniesione na terytorium z państwa członkowskiego Unii Europejskiej i Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu  rozpatrywany jest na podstawie:

  • art. 25 lit. B  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
  • rozporządzenie podstawowe nr 883/2004

Pamiętaj, że Twoje prawo do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielanych na terenie innych państw członkowskich UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji oraz prawo do refundacji tych kosztów zależy od posiadania prawa do świadczeń na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jeżeli podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego okazałeś się dokumentem uprawniającym nie mając do niego prawa (np. w sytuacji gdy Twoje ubezpieczenie w NFZ wygasło w rozumieniu ustawy o świadczeniach) lub skorzystałeś ze świadczeń rzeczowych wykraczających poza zakres świadczeń przysługujący na podstawie posiadanego dokumentu, biorąc pod uwagę charakter pobytu lub też przedstawiłeś sfałszowany dokumentem w celu skorzystania z nienależnych Ci świadczeń, których koszty zostały pokryte przez Narodowy Fundusz Zdrowia musisz wiedzieć, że Narodowy Fundusz Zdrowia ma możliwość dochodzenia zwrotu nienależnie poniesionych kosztów leczenia  udzielonego osobom nieuprawnionym na terenie innych państw członkowskich UE/ EFTA.

Jeżeli w trakcie weryfikacji dokumentów rozliczeniowych wystawionych przez instytucje łącznikowe innych państw członkowskich za świadczenia rzeczowe udzielone polskim świadczeniobiorcom zostanie ustalone, że osoba, której koszty leczenia zostały wykazane do rozliczenia nie posiadała prawa do świadczeń finansowanych przez polską instytucję ubezpieczenia zdrowotnego lub osoba, której została wypłacona refundacja z tytułu poniesionych kosztów leczenia nie spełniała warunków do uzyskania  tej refundacji Fundusz nabywa prawo do wystąpienia z roszczeniem regresowym do tej osoby.

Właściwy do rozpatrywania sprawy Oddział Wojewódzki NFZ po ustaleniu zasadności roszczenia regresowego, zebraniu stosownej dokumentacji (dowodów w sprawie), ustaleniu kwoty należności głównej (roszczenia regresowego) ma obowiązek powiadomienia dłużnika o konieczności zwrotu kwoty roszczenia.

Istnieje możliwość rozłożenia wskazanej w wezwaniu kwoty obciążenia pod warunkiem, że dłużnik przed upływem terminu wskazanego w nocie (14 dni od daty otrzymania noty - wezwania) pisemnie zadeklaruje chęć uiszczenia kwoty i zawrze w piśmie prośbę o rozłożenie spłaty zadłużenia na raty.

Komu / Kiedy należy mi się refundacja kosztów leczenia?

Świadczeniobiorca, który poniósł koszty świadczeń rzeczowych udzielonych w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA, niezależnie od faktu posiadania karty EKUZ, ma prawo starać się o ich refundację , o ile spełnia następujące warunki:

  • skorzystał podczas  pobytu ze świadczeń rzeczowych* na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA**,
  • posiadał prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych ,
  • opłacił rachunki wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę.

* Chodzi o świadczenia, które z powodów medycznych stają się niezbędne podczas pobytu, uwzględniając rodzaj tych świadczeń i  przewidywany czas pobytu poza  państwem właściwym. W odniesieniu do poniesionych kosztów leczenia planowanego w państwach UE/ EFTA warunkiem ubiegania się o ich refundację jest uprzednie uzyskanie zgody (zezwolenia) na przeprowadzenie leczenia poza państwem właściwym.
**Więcej na temat zakresu i dostępu do świadczeń oraz zasad współfinansowania za świadczenia dowiesz się w zakładce  Wyjeżdżam do…

 
Czy należy mi się zwrot kosztów jeśli świadczenia miały charakter planowany?

Zgodnie z art. 26 rozporządzenia wykonawczego nr 987/2009 osoba, która poniosła koszty świadczeń rzeczowych w związku z leczeniem planowanym ma prawo ubiegać się o refundację pod warunkiem, że na przeprowadzenie leczenia planowanego otrzymała uprzednio zgodę (zezwolenie) wydaną przez Narodowy Funduszu Zdrowia (formularz E 112, druk S2).

 

Kto określa przysługującą mi kwotę zwrotu?

Na podstawie złożonego przez Wnioskodawcę wniosku o refundację kosztów oraz załączonych rachunków i potwierdzeń zapłaty generowany jest przez rozpatrujący wniosek oddział wojewódzki NFZ formularz E126  PL, który jest wnioskiem kierowanym do instytucji w państwie, w którym zostały udzielone świadczenia rzeczowe, o określenie wysokości przysługującej Wnioskodawcy kwoty zwrotu. Należna do zwrotu kwota ustalana jest bezpośrednio pomiędzy instytucją zagraniczną (instytucją miejsca pobytu) a świadczeniodawcą udzielającym świadczeń rzeczowych i jest wpisywana na formularzu E126 PL jako odpowiedź na skierowane zapytanie, a następnie odsyłana do oddziału wojewódzkiego NFZ. Stanowi ona podstawę dla dokonania przeliczenia kwoty zwrotu na walutę polską wg zasad określonych w obowiązujących przepisach, a następnie wypłaty należnego zwrotu osobie ubezpieczonej w NFZ.

 
Dlaczego wysokość przyznanego zwrot kosztów, który otrzymałem jest o wiele niższa niż wynika to z moich rachunków?

Należy pamiętać, iż polski ubezpieczony czasowo przebywający na terenie jednego z państw członkowskich UE/ EFTA będzie w zakresie prawa i dostępności do świadczeń rzeczowych traktowany jak obywatel państwa, na terenie którego zostały udzielone świadczenia, w tym również w zakresie obowiązku ponoszenia częściowej odpłatności za udzielone świadczenia (tzw. udział własny pacjenta). Koszty udziału własnego pacjenta, jak również koszty świadczeń udzielonych w placówkach funkcjonujących poza publicznym systemem zdrowia obowiązującym w danym państwie członkowskim UE/ EFTA (np. prywatnych) nie podlegają refundacji. Refundacji nie polegają również koszty świadczeń, które nie są świadczeniami gwarantowanymi w państwie leczenia, tj. których koszty nie są pokrywane w ramach powszechnego ubezpieczenia w tym państwie.

 

Jak szybko otrzymam zwrot poniesionych kosztów leczenia?

Długość okresu związanego z rozpatrywaniem przekazanego formularza E 126 jest uzależniona od czasu oczekiwania na określenie wysokości należnego zwrotu kosztów przez instytucję miejsca pobytu poszczególnych państw członkowskich UE/ EFTA. Po upływie 4 miesięcy od wysłania zapytania na formularzu E 126 i braku odpowiedzi rozpatrujący wniosek oddział wojewódzki NFZ wysyła ponaglenie do instytucji państwa, na terenie którego udzielono świadczeń.

 

Jak mogę uniknąć konieczności ponoszenia kosztów świadczeń rzeczowych na terenie innych państw członkowskich?

Planując wyjazd turystyczny do innego państwa członkowskiego UE/ EFTA zaopatrz się przed wyjazdem w kartę EKUZ.
Dokument ten wydawany jest w celu poświadczenia prawa osoby ubezpieczonej oraz członków jej rodziny do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz przewidywany czas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi posiadacza karty do państwa właściwego lub państwa zamieszkania przed końcem planowanego pobytu w celu poddania się wymaganemu leczeniu. Dokument uprawniający nie wyeliminuje konieczności poniesienia we własnym zakresie kosztów udziału własnego. Obowiązek współpłacenia obowiązuje w systemach ubezpieczeniowych większości państw członkowskich UE/ EFTA. Aby ograniczyć ryzyko kosztowe z tym związane należy rozważyć wykupienie dodatkowego ubezpieczenia komercyjnego.

 

Jestem emerytem i mieszkam poza Polską do kogo mam przesłać wniosek o refundację?

W związku ze zmianą przepisów od 1 maja 2010 r. instytucją odpowiedzialną za rozpatrywanie wniosku o refundację kosztów leczenia osób otrzymujących formularze E 121 i E 109 jest instytucja właściwa. Wyjątek stanowią koszty leczenia planowanego w odniesieniu do państw rozliczających się według ryczałtu. Za refundację kosztów leczenia planowanego w tym przypadku odpowiada instytucja miejsca zamieszkania (art. 26 ust. 1 rozporządzenia 987/2009).