WZÓR

Załącznik nr 3

CZĘŚĆ I
WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA LUB DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
O POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU

INSTRUKCJA
Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,
Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 42i ust. 1 oraz art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.),
Część I.A i III wniosku wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, zwany dalej „oddziałem Funduszu” albo centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, zwana dalej „centralą Funduszu”.
Część I.B., część II.A,B,C oraz część IV wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

UWAGA:

Wniosek z wypełnioną częścią I, II i IV oraz - w odpowiednim przypadku - kopią dokumentacji medycznej i wstępnym kosztorysem dalszego leczenia sporządzonymi przez szpital znajdujący się na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanego dalej "państwem członkowskim UE/EFTA", w którym aktualnie przebywa osoba, której dotyczy wniosek, składa się w oddziale Funduszu albo w centrali Funduszu1
W przypadku dokumentacji medycznej i wstępnego kosztorysu dalszego leczenia sporządzonych w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tych dokumentów na język polski; tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU	

Data wpływu wniosku do oddziału Funduszu/ centrali Funduszu:

………………………………………………… (dd/mm/rrrr)	
Imię i nazwisko/ pieczęć/ podpis osoby przyjmującej wniosek:	

Numer identyfikacyjny wniosku:	
Pieczęć oddziału Funduszu/ komórki organizacyjnej centrali Funduszu:	

I. B. PRZEDMIOT WNIOSKU:
(proszę zakreślić odpowiednie pola)

pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku wydania zgody przez dyrektora oddziału Funduszu na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, w
przypadku
świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji2

pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju, w przypadku, gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji3

pokrycie kosztów  transportu do  miejsca  leczenia  lub zamieszkania w  kraju, w  przypadku uzyskania  skierowania  przez Prezesa Funduszu  do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badan diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących
do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju4	

1 Podstawa prawna: odpowiednio art. 42i ust. 3 lub art. 42j ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2 Podstawa prawna: art. 42i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3 Podstawa prawna: art. 42i ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4 Podstawa prawna: art. 42j ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

CZĘŚĆ II
II. A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK	

1.	
Imię i nazwisko:		

2.	
Numer PESEL (w przypadku gdy nie nadano nr PESEL - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość):		

3.	
Data urodzenia:		

4.	
Adres miejsca zamieszkania:		

5.	
Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania):		

6.	
Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej5:		

II. B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
(wypełnić, jeśli wniosku nie składa osoba, której dotyczy wniosek)	

1.	
Imię i nazwisko:		

2.	
Numer PESEL (w przypadku gdy nie nadano nr PESEL-	numer dokumentu potwierdzającego tożsamość):		

3.	
Data urodzenia:		

4.	
Adres miejsca zamieszkania/ nazwa i adres instytucji6:		

5.	
Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania):		

6.	
Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej5:		
II. C. MIEJSCE LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU/MIEJSCE LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU	

1.	
Wskazanie aktualnego miejsca leczenia poza granicami kraju – podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA lub w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA, w którym przebywa osoba, której dotyczy wniosek:	
- w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa i dane kontaktowe podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
– państwo, adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej)	
		
- w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA:	

5 Jeżeli posiada.
6 W przypadku, gdy wniosek składa przedstawiciel instytucji, o której mowa w art. 42i ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podaje się nazwę oraz adres instytucji.

		………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa i dane kontaktowe podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
– państwo, adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej)	

2.	
Wskazanie miejsca leczenia w kraju, jeżeli wniosek dotyczy pokrycia kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju7:	
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa i dane kontaktowe świadczeniodawcy w kraju – adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej)	

3.	
Wskazanie miejsca zamieszkana w kraju, do którego ma zostać przewieziona osoba, której dotyczy wniosek:		

7 Należy wypełnić obowiązkowo, gdy wniosek dotyczy pokrycia kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju, w przypadku gdy wnioskodawcy zostały udzielone na  terytorium  innego niż Rzeczpospolita Polska państwa  członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki  zdrowotnej na podstawie przepisów      o koordynacji.

CZĘŚĆ III	

1.	
Imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek:		

2.	
Numer PESEL (w przypadku gdy nie nadano nr PESEL- numer dokumentu potwierdzającego tożsamość):		

3.	
Data urodzenia:		

4.	
Adres miejsca zamieszkania:		

5.	
Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania):		

6.	
Opinia zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w którym przebywa osoba, której dotyczy wniosek, w zakresie wymogu zastosowania      określonego      środka      transportu w aktualnym stanie zdrowia tej osoby8:		

7.	
Środek transportu i koszty transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju:	
………………………………………………………………………………………. (środek transportu)

………………………………………………………………………………………. (koszty transportu)	

8.	
Miejscowość:…………………………………………………………………….Data:……………………………………………………………………………….
(dd/mm/rr)

Podpis i pieczęć pracownika właściwej komórki organizacyjnej oddziału Funduszu/ centrali Funduszu:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pieczęć właściwej komórki organizacyjnej Oddziału Funduszu/ centrali Funduszu:	

8 Wypełnia oddział Funduszu po uzyskaniu potwierdzenia zagranicznej placówki opieki medycznej, że stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania określonego środka transportu.

CZĘŚĆ IV - SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, ilość ark.):

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE

Świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach, które nastąpią w trakcie rozpatrywania wniosku, w szczególności dotyczących danych osobowych lub ubezpieczeniowych.

Miejscowość:…………………………………………………Data:…………………………………Czytelny podpis osoby składającej wniosek:………………………
(dd/mm/rrrr)