………………………………………….                                                                                     ……………………………………….
     ( pieczątka Wnioskodawcy)                                                                                                                          (miejscowość, data)

WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ

I.	Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia do którego adresowany jest wniosek:
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki 
Narodowego Funduszu Zdrowia 
Ul. Arkońska 45
71-470 Szczecin	

II.	Dane dotyczące wnioskodawcy 

1.	Pełna nazwa wnioskodawcy:

	

2.	Siedziba wnioskodawcy - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:

	

3.	Nr identyfikacyjny NIP:

4.	Nr identyfikacyjny Regon:

5.	Nazwiska i imiona osób uprawnionych do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy :

	

6.	Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (wymagane dołączenie pełnomocnictwa):

	
III.	Program realizowany przez Wnioskodawcę

1.	Nazwa Programu:

2.	Cel główny Programu

3.	Cele szczegółowe Programu 

	

4.	Populacja docelowa oraz przewidywana liczba osób objętych Programem (grupa populacji, adresaci, kryteria włączenia/wyłączenia np.: wiek, płeć):

	

5.	Opis Programu oraz spodziewanych korzyści z realizacji Programu (Określenie części składowych programu; planowanych interwencji; kryteria i sposób kwalifikacji uczestników; tryb zapraszania 
do programu; zasady udzielania świadczeń zdrowotnych):

	

6.	Mierniki osiągnięcia celu 
Lp.	Wskaźnik realizacji celu	Jednostka pomiaru	Wartość bazowa	Wartość docelowa	
1.					
2.					
3.					

7.	Informacja o wymaganiach w zakresie zasobów rzeczowych zapewniających prawidłową realizację Programu:

	

8.	Informacja o wymaganiach w zakresie zasobów kadrowych oraz kompetencji osób  zapewniających prawidłową realizację Programu:

	
IV.	Źródła finansowania w roku 2023:
Lp.	Wyszczególnienie
	Wartość	%	
1.	Wartość Programu ogółem w tym:		100	
1a.	•	wartość świadczeń gwarantowanych			
2.	Wnioskowane dofinansowanie z NFZ - określone 
w ustawie (40% lub 80%) dofinansowanie uzależnione
od liczby mieszkańców - dotyczące realizacji wyłącznie świadczeń gwarantowanych. 
(% wyliczony z kwoty wskazanej w poz. 1a)			
3.	Środki własne 
			
4.	Środki uzyskane od innych podmiotów:
			
5.1	nazwa podmiotu			
5.2	nazwa podmiotu			

V.	Harmonogram realizacji Programu: 

	

VI.	Planowane koszty realizacji Programu w roku 2023:
Lp.	Zadanie	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (cena brutto w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (kwota brutto w zł)	
1.						
2.						
3.						
4.						
Ogółem						

Oświadczenie Wnioskodawcy:
1.	Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
2.	Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
3.	Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia 
w ramach Programu nie są i nie będą współfinansowane z innych źródeł niż te wskazane 
we wniosku.
4.	Do wniosku składam następujące dokumenty:
1. pozytywną opinię Agencji wydaną w trybie, o którym mowa w art. 48a ust. 7 pkt 2, albo oświadczenie o zgodności projektu programu polityki zdrowotnej z rekomendacją Prezesa Agencji, o którym mowa w art. 48aa ust. 11,
2. pozytywną opinię wojewody dotyczącą zgodności planowanego programu z wojewódzkim planem transformacji, o którym mowa w art. 95c ust. 1, oraz zgodności z celami operacyjnymi Narodowego Programu Zdrowia, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2021 r. poz. 183 i 694).
5.	Oświadczam, że przedmiotowy wniosek został podpisany przez osobę upoważnioną do reprezentowania jednostki samorządu terytorialnego. 

6.	Oświadczam, że środki finansowe przekazywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach dofinansowania realizacji programu, winny być przekazywane na rachunek bankowy nr………………………………………………………………………………………………………………………………………………....,
którego posiadaczem jest……………………………………………………………………………………………………………..

  .................................................................
(podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionych 
         do reprezentowania  Wnioskodawcy)