Zarządzenia Prezesa

Zarządzenia Prezesa NFZ

Zarządzenie Nr 10/2019/DSOZ

01-02-2019

ZARZĄDZENIE Nr 10/2019/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 31 stycznia 2019 r.
w sprawie warunków zawierania i realizacji umów
w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1
Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1)    przedmiot postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2)    szczegółowe warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
– w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe.

§ 2. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1)    Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;

2)    Oddział Funduszu – oddział wojewódzki Funduszu;

3)    Ogólne warunki umów – przepisy rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”;

4)    podwykonawca – podmiot, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;

5)    rejestr – rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219);

6)    rodzaj świadczeń – rodzaj, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;

7)    rozporządzenie szpitalne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

8)    rozporządzenie ambulatoryjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

9)    rozporządzenie rehabilitacyjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

10)    rozporządzenie kryterialne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;

11)    ryczałt – uśrednioną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń ambulatoryjnej specjalistycznej opieki kardiologicznej w ramach kompleksowej opieki po zawale serca (KOS-zawał), określoną w załączniku nr 4 do zarządzenia;

12)    świadczenia kompleksowe – zakres świadczeń, o którym mowa w pkt 15, w ramach którego realizowana i finansowana jest kompleksowa opieka nad pacjentem skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, obejmująca postępowanie diagnostyczno – terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz w zależności od wskazań medycznych różne formy rehabilitacji;

13)    współczynnik korygujący – współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;

14)    współrealizator – komórkę organizacyjną w strukturze podmiotu składającego ofertę i koordynującego opiekę kompleksową, która uczestniczy w realizacji świadczeń w zakresie tej opieki;

15)    zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;

16)    zarządzenie w rodzaju leczenie szpitalne – zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w  rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne.

2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 7 - 10 oraz w Ogólnych warunkach umów.

Rozdział 2
Przedmiot postępowania

§ 3. 1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń gwarantowanych w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe, odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1)    województwa;

2)    grupy powiatów;

3)    powiatu;

4)    dwóch lub więcej gmin;

5)    gminy;

6)    więcej niż jednej dzielnicy;

7)    dzielnicy.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1)    85110000-3 Usługi szpitalne i podobne;

2)    85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;

3)    85143000–3 Usługi ambulatoryjne;

4)    85312500–4 Usługi rehabilitacyjne;

5)    85141210–4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach
domowych.

3. Porównanie ofert w toku postępowania następuje zgodnie z art. 148 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach oraz kryteriami wyboru ofert, określonymi w rozporządzeniu kryterialnym.
4. Fundusz zawiera umowy wyłącznie ze świadczeniodawcami posiadającymi oddziały szpitalne i inne komórki opieki szpitalnej, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu kodu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach, określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.

Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy

§ 4. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe, zwanej dalej „umową”, jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, w zakresach określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
2. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.
3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§ 5. 1. Katalog świadczeń i produktów jednostkowych dedykowanych do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 4 ust. 1, stanowiący załącznik nr 1k do zarządzenia, obejmuje:

1) leczenie: diagnostykę, leczenie zachowawcze lub inwazyjne, lub zabiegowe realizowane w ramach hospitalizacji;

2) rehabilitację: realizowaną w warunkach: stacjonarnych, oddziału/ośrodka dziennego, domowych;

3) kontrolę procesu leczenia: porady w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

2.Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia.

§ 6. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu ambulatoryjnym oraz rozporządzeniu rehabilitacyjnym.
2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.
3. Godziny pracy personelu, określone w przepisach, o których mowa w ust. 1, mogą być tożsame z godzinami pracy personelu udzielającego świadczeń w ramach umów o udzielanie świadczeń w zakresach stanowiących elementy świadczeń z zakresu kompleksowej opieki.

§ 7. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2. Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 6 ust.1 i 2.
4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
5.  Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli każdego z podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do  Oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§ 8. 1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
2.    Świadczeniodawca obowiązany jest do udostępniania, na żądanie Funduszu, rejestru zakażeń zakładowych.
3.    Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4.    W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
5.    W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
6.    W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.
7.    W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

§ 9. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

§ 10. 1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.
2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.
3. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1)    rozpoznanie zasadnicze i nie więcej niż trzy rozpoznania współistniejące - według ICD-10;

2)    istotne procedury medyczne łącznie z datą ich wykonania - według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.

4. Dane, o których mowa w ust. 3, winny być zgodne z danymi:

1)    zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524 oraz z 2018 r. poz. 1115, 1515 i 2429);

2)    określonymi w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u  ludzi (Dz.U. z 2018 r. poz. 151 i 1669).

5. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 4, stanowi warunek rozliczenia świadczeń.
6.  Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym:

1)    zakresu świadczeń, grupy według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub produktów jednostkowych z katalogu, stanowiącego załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia;

2)     produktów jednostkowych określonych w katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c i 1ts do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile miały one zastosowanie.

7.    Przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, dotyczącego świadczeń z zakresu Kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), następuje w oparciu o narzędzie informatyczne udostępniane przez Fundusz.
8.    Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające produktom rozliczeniowym określonym w załączniku nr 1k do niniejszego zarządzenia oraz w załącznikach nr 1c i 1ts do zarządzenia w  rodzaju leczenie szpitalne, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
9. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń w ramach kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał) przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz odpowiednio kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.
10. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu.

§ 11. 1. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów rozliczeniowych, o których mowa w § 5 ust. 1, jest punkt.
2.    Szczegółowy opis świadczeń w zakresie Kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał) jest określony w załączniku nr 4 do zarządzenia.
3. Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOS–zawał, świadczeń udzielonych pacjentowi włączonemu do KOS-zawał, związanych z diagnostyką inwazyjną zawału serca, leczeniem zachowawczym lub inwazyjnym zawału serca, obejmującym zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta rewaskularyzację naczyń wieńcowych lub pomostowanie aortalno-wieńcowe, implantacją właściwego sytemu ICD lub CRT-D, rehabilitacją oraz opieką ambulatoryjną, będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że przepisy załącznika nr 4 do zarządzenia stanowią inaczej.

§ 12. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie KOS – zawał, w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym, hipotermią leczniczą, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach: nr 5a, 5b i 6 do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym lub monitorowaniem pacjenta podczas hipotermii leczniczej, należy dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta.

§ 13. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:

1)    poszczególne elementy opieki kompleksowej realizowane zgodnie z potrzebami klinicznymi pacjenta w ramach leczenia szpitalnego, rehabilitacji, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, finansowane są osobno;

2)    w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę JGP z katalogu świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia;

3)    dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami z innymi produktami rozliczeniowymi, na zasadach określonych w katalogu, stanowiącym załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia;

4)    dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia z produktami katalogowymi dedykowanymi do rozliczania świadczeń w OAiIT, zawartymi w  katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącym załącznik 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne i katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonym w załączniku nr 1ts do zarządzenia w  rodzaju leczenie szpitalne, z zastrzeżeniem pkt  5;

5)    finansowanie świadczeń udzielanych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS-28, odbywa się zgodnie z zasadami określonymi w zarządzeniu w rodzaju leczenie szpitalne odpowiednio przez produkt rozliczeniowy o kodzie 5.52.01.0001527 - Hospitalizacja świadczeniobiorcy KOS - zawał w Oddziale Anestezjologii i  Intensywnej Terapii – z katalogu produktów odrębnych, w ramach umowy w  rodzaju leczenie szpitalne, lub ewentualnie łącznego rozliczenia produktów dopuszczonych do sumowania w OAiIT z katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne;

6)    dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami, określonymi w załączniku nr 1k do zarządzenia, z produktami katalogowymi zawartymi w  katalogu produktów do sumowania, określonymi w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile w katalogu produktów do sumowania dopuszczono taką możliwość;

7)    dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;

8)    jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu świadczeń kompleksowych, określonego w załączniku nr 1k do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 9;

9)    rozliczenie świadczeń w sposób określony w pkt 8 nie dotyczy hospitalizacji w celu ukończenia procesu rewaskularyzacji naczyń wieńcowych lub wykonania zabiegu kardiochirurgicznego (pomostowanie aortalno – wieńcowe), wizyty koordynującej – kontrolnej oraz rehabilitacji kardiologicznej;

10)     w uzasadnionych medycznie przypadkach, dyrektor Oddziału Funduszu, na umotywowany wniosek świadczeniodawcy, może wyrazić zgodę na rozliczenie określonych świadczeń związanych z ponowną hospitalizacją w okresie krótszym niż 14 dni, w tym rozpoczętą w dniu zakończenia poprzedniej hospitalizacji;

11)     w przypadkach, o których mowa w pkt 10, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, zgodnie ze wzorami określonymi  przepisami zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;

12)     zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 11, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu, na zasadach i w terminie określonych w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;

13)    nie dopuszcza się wyrażania zgody przez dyrektora Oddziału Funduszu na rozliczanie świadczeń, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia, w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu;

14)    dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie Kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), wprowadza się współczynniki korygujące dla świadczeń, określonych w katalogu świadczeń kompleksowych, w sytuacjach spełnienia określonych warunków:

a)    w przypadku realizacji świadczeń KOS-zawał w ramach posiadanego w strukturze organizacyjnej oddziału kardiochirurgicznego, funkcjonującego w trybie całodobowym z wyodrębnionym dyżurem lekarskim, przy rozliczaniu świadczeń związanych z pomostowaniem naczyń wieńcowych w ramach grup: E04, E05, E06, E07, wartość tych produktów rozliczeniowych korygowana jest z  zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2,

b)    w przypadku rozpoczęcia przez pacjenta rehabilitacji kardiologicznej w ciągu 14 dni od wypisu ze szpitala, rozliczenie zrealizowanej rehabilitacji korygowane jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1,

c)    w przypadku realizacji świadczeń KOS-zawał w ramach posiadanego w strukturze organizacyjnej oddziału dziennej rehabilitacji kardiologicznej, przy rozliczaniu świadczeń z zakresu rehabilitacji dziennej, wartość tych produktów rozliczeniowych korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1,

d)    jeżeli czynnemu zawodowo pacjentowi po zawale mięśnia sercowego do 4. miesiąca od wypisu ze szpitala zostanie wydane zaświadczenie lekarskie przez lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem, o braku przeciwskazań ze strony układu krążenia do podjęcia/wykonywania pracy, wartość produktów rozliczeniowych (ustalona dla leczenia i monitorowania), korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1, po wystawieniu ww. zaświadczenia,

e)    jeżeli u pacjenta wszystkie świadczenia wynikające z indywidualnego planu leczenia zostały zrealizowane w ciągu 12 miesięcy zgodnie z założeniami KOS-zawał – wartość produktów rozliczeniowych (ustalona dla leczenia i monitorowania) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,15, przy rozliczeniu bilansu opieki,

f)    dla świadczeniodawców będących:

-    instytutami, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2018 r. poz.736 i 1669) albo
-    podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez uczelnię medyczną w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej albo
-    podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez Skarb Państwa reprezentowany przez ministra, prowadzącymi kształcenie podyplomowe lekarzy, albo
-    podmiotami leczniczymi udostępniającymi uczelni medycznej jednostki organizacyjne niezbędne do prowadzenia kształcenia przed- i  podyplomowego w zawodach medycznych, na podstawie umowy, o której mowa w art. 89 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (podmiot obowiązany jest do przedstawienia umowy właściwemu Oddziałowi Funduszu)

- udzielających świadczeń świadczeniobiorcom w zakresie KOS zawał, wartość JGP: E10, E11, E12, E12G, E15, E16, E17G, E23G, E24G, E26 korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1;

15)    w celu naliczenia współczynników, o których mowa w pkt 14 lit. d lub e, świadczeniodawca sprawozdaje produkt rozliczeniowy o kodzie 5.56.01.0000001- „Produkt premiowy kos-zawał”;

16)    kwota na finansowanie KOS-zawał obejmuje procedury (wykonywane stacjonarnie i ambulatoryjnie), o których mowa w przepisach rozporządzenia szpitalnego, rozporządzenia ambulatoryjnego oraz rozporządzenia rehabilitacyjnego, a także określone w niniejszym zarządzeniu; nie uwzględnia natomiast świadczeń w innych dziedzinach medycyny, związanych ze schorzeniami innych narządów;

17)    kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał) zostaje zakończona przedterminowo w sytuacji, gdy:

a)    nie został zrealizowany kolejny element opieki w terminie określonym w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu ambulatoryjnym oraz rozporządzeniu rehabilitacyjnym,

b)    zachodzi konieczność wykonania trzeciej lub kolejnej rewaskularyzacji,

c)    doszło do ponownego zawału serca,

d)    pacjent kontynuuje leczenie u innego świadczeniodawcy posiadającego umowę na KOS – zawał,

e)    pacjent zmarł;

18)     w sytuacji, o której mowa w pkt 17:

a) rozliczeniu podlegają wyłącznie elementy opieki kompleksowej dotychczas zrealizowane u pacjenta bez uwzględnienia współczynników jakościowych, o których mowa w pkt 14 lit. d lub e,

b) lit. a lub b – kontynuacja leczenia następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne,

c) lit. c  – rozpoczyna się nowa kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS – zawał),

d) lit. d – nowy świadczeniodawca kontynuuje opiekę KOS – zawał, bez uwzględnienia współczynników jakościowych, o których mowa w pkt 14 lit. c - e.

§ 14. W sytuacji zrealizowania rehabilitacji zgodnie z kompleksową opieką po zawale mięśnia sercowego (KOS – zawał), lekarz może skierować świadczeniobiorcę do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych celem kontynuowania rehabilitacji.

Rozdział 4
Postanowienia końcowe

§ 15. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują ważność na czas, na jaki zostały zawarte.

§ 16. Dyrektorzy oddziałów Funduszu zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.

§ 17. Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej sprawozdanych po dniu wejścia w życie zarządzenia, a udzielonych nie wcześniej niż w dniu 1 stycznia 2019 r.

§ 18. Traci moc zarządzenie Nr 38/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe.

§ 19. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia jego podpisania.

PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Andrzej Jacyna


1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz.U. z 2018 r. poz. 1515, 1532, 1544, 1552, 1669, 1925, 2192, 2429 oraz z 2019 r. poz. 60.

Podmiot publikujący: Centrala NFZ
Publikujący informację: Paweł Grzybowski
Publikacja informacji: 01.02.2019 00:00
Źródło: Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej
Sprawdź historię zmian
Wszystkie aktualności