Dla Pacjenta

Jako Narodowy Fundusz Zdrowia nie możemy zapłacić za Twoje leczenie bezpośrednio placówce, która Cię leczyła. Zagraniczny świadczeniodawca (czyli na przykład szpital lub przychodnia) musi rozliczyć koszty Twojego leczenia z instytucją ubezpieczeniową swojego kraju.

Niektóre koszty możesz ponieść Ty. Wynika to z tego, że zgodnie z przepisami o koordynacji¹ jako pacjent masz takie same prawa i obowiązki jak osoby ubezpieczone w kraju leczenia. To oznacza, że jeśli pacjenci ubezpieczeni w tym kraju płacą za jakieś świadczenie, Ty też musisz zapłacić – nawet jeśli w ramach leczenia na NFZ w Polsce byłoby ono bezpłatne.

Co zrobić, aby nie ponosić kosztów leczenia

Możesz poprosić świadczeniodawcę, by anulował wystawiony rachunek i rozliczył koszty świadczeń z odpowiednią instytucją w danym kraju, np. lokalną ubezpieczalnią. Żeby to zrobić, musisz przekazać świadczeniodawcy odpowiedni dokument potwierdzający, że jesteś osobą uprawnioną do korzystania z leczenia.

Do wystawcy rachunku wyślij:

• kopię rachunku
• kopię jednego z dwóch dokumentów, który był ważny w dniu udzielonych świadczeń:
  • Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) – tylko jeśli Twoja karta była wystawiona przed dniem, kiedy udzielono Ci świadczenia
  • Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Kartę EKUZ – zawsze gdy przed udzieleniem Ci świadczenia nie została Ci wydana Karta EKUZ. Certyfikat możesz otrzymać w każdym oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia z datą wsteczną.

Jeśli świadczenia zostały Ci udzielone w Niemczech, dołącz również:

• wypełniony druk 81 – otrzymasz go w placówce, w której udzielono Ci świadczeń 
• kopię dokumentu tożsamości np. dowód osobisty lub paszport.

Sprawdź zasady obowiązujące w poszczególnych krajach UE/EFTA

Co jeśli świadczeniodawca nie anuluje rachunku

Jeśli świadczeniodawca nie rozliczy kosztów świadczeń zgodnie z tą procedurą, opłać rachunek. Może się tak zdarzyć na przykład jeśli świadczeniodawca:

• nie uznał świadczeń za niezbędne
• działa wyłącznie w ramach prywatnego sektora
• zamknął okres rozliczeniowy i nie może już anulować rachunku.

Po opłaceniu rachunku możesz złożyć do Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o refundację poniesionych kosztów leczenia.

¹ Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych określone w rozporządzeniach Parlamentu Europejskiego i Rady (WE): nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004r. (Dz. U. UE L 166) oraz nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. (Dz. U. UE L 284)

Możesz się ubiegać o zwrot kosztów, jeśli:

• masz prawo do świadczeń zdrowotnych w Polsce,
• skorzystałeś z leczenia podczas pobytu w jednym z państw UE lub EFTA,
• leczyłeś się w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej,
• opłaciłeś rachunki wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę.

W Polsce prawo do świadczeń zdrowotnych mają:

• oso­by ubezpieczone (np. pracujące, na emeryturze) oraz zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie ich rodzin,
• osoby nieubezpieczone na podstawie szczególnych uprawnień (np. dzieci do lat 18, które nie mogą być zgłoszone do ubezpieczenia przez rodzica lub dziadka).

Kiedy możesz się ubiegać o zwrot kosztów?

O zwrot możesz się ubiegać, jeśli:

• leczenie było niezbędne i nieplanowane,
• leczenie było planowane, ale uzyskałeś na nie zgodę NFZ,
• nie otrzymałeś zwrotu za leczenie z prywatnej polisy ubezpieczeniowej.

Gdzie ubiegać się o zwrot kosztów?

O zwrot możesz się ubiegać:

1. W państwie, w którym byłeś leczony –  jest to możliwe w takich państwach, jak Belgia, Francja czy Szwajcaria.
2. W dedykowanej placówce NFZ, tj. w Centrum Usług Wspólnych (CUW) w Lubuskim Oddziale NFZ.

Jesteś emerytem, rencistą albo osobą ubezpieczoną jako członek rodziny i leczyłeś się planowo?

Nie możesz ubiegać się o zwrot kosztów leczenia planowanego w NFZ, jeśli wydaliśmy Ci dokument S1 (poprzednio obowiązujące formularze E109/E121) i zarejestrowałeś go w jednym z poniższych państw, które rozliczają się według ryczałtu:

• Cypr
• Irlandia,
• Hiszpania,
• Portugalia,
• Szwecja,
• Wielka Brytania.

Wówczas możesz złożyć wniosek tylko w państwie, w którym byłeś leczony.

1. Pobierz z naszej strony, wydrukuj, wypełnij i podpisz Wniosek o refundację poniesionych kosztów leczenia w innym państwie Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu.

Wzór wniosku o refundację (DOC)

Wzór wniosku o refundację (PDF)

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku

2. Do wniosku dołącz:

• oryginały rachunków lub faktur związanych z Twoim leczeniem,
• potwierdzenie ich zapłaty,
• kopie recept,
• inne dokumenty wystawione w związku z Twoim leczeniem.

Twoje rachunki może opłacić dowolna osoba – nie musisz tego robić sam. Istotne jest to, aby w informacji o płatności było wyraźnie oznaczone, że dotyczy ona kosztów Twojego leczenia.

Pamiętaj. Kwotę zwrotu za Twoje leczenie ustala instytucja ubezpieczeniowa państwa, w którym się leczyłeś. Jeśli nie dołączysz wymaganych dokumentów, odmówi ona ustalenia kwoty do zwrotu. Wówczas nie zwrócimy Ci kosztów leczenia.

Wyślij wniosek wraz załącznikami na adres korespondencyjny CUW w Lubuskim OW NFZ.  

CUW w Gorzowie Wielkopolskim – Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ

Ul. Pionierów 8

66-400 Gorzów Wielkopolski

Wniosek przesłany na adres Centrali lub innego oddziału wojewódzkiego NFZ prześlemy do wskazanego powyżej CUW w Lubuskim OW NFZ, co może wydłużyć proces rozpatrywania wniosku.

Informacje na temat statusu Twojego wniosku uzyskasz:

• pisząc na adres email: cuwgorzow@nfz-zielonagora.pl
• lub dzwoniąc pod numer: 95 7336320

Jak złożyć wniosek o zwrot kosztów leczenia prywatnego?

Nie możesz skorzystać z prawa do zwrotu kosztów za leczenie na podstawie przepisów unijnych, jeśli za granicą:

• leczyłeś się w prywatnej placówce lub u prywatnego lekarza,
• leczyłeś się w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej, ale leczenie to nie zostało uznane za niezbędne.

Możesz jednak starać się o zwrot kosztów takiego leczenia na podstawie przepisów krajowych, jeśli spełnisz wymagania określone w ustawie, np.:

• złożysz wniosek o zwrot przed upływem 6 miesięcy od wystawienia rachunku,
• dołączysz do wniosku skierowanie czy receptę.

Wysokość zwrotu zostanie ustalona według stawek obowiązujących w Polsce. Zwracamy koszt tylko tych świadczeń, które w Polsce są świadczeniami gwarantowanymi.

Informacje na temat zwrotu kosztów na podstawie przepisów krajowych znajdziesz na stronie www.kpk.nfz.gov.pl   

W tym przypadku wniosek składaj w swoim Oddziale Funduszu. CUW w Lubuskim Oddziale obsługuje tylko wnioski o zwrot kosztów na podstawie przepisów unijnych.

Podstawa prawna

Art. 42b i 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Proces ustalania kwoty zwrotu opiera się na wymianie informacji pomiędzy CUW w Lubuskim OW NFZ a instytucją ubezpieczeniową państwa, w którym się leczyłeś. Korespondencja między tymi instytucjami odbywa się na specjalnych dokumentach: E126 lub S067.

Etapy procesu:

1. Na podstawie Twojego wniosku sprawdzamy, czy:

• miałeś prawo do świadczeń w momencie leczenia,

• dołączyłeś do wniosku wymagane dokumenty, a zwłaszcza wszystkie rachunki i potwierdzenia ich zapłaty.

2. Jeśli tak – uruchamiamy procedurę unijną, by ustalić kwotę zwrotu. Opisujemy ją w kolejnych punktach. Jeśli nie – wysyłamy Ci informację o odmowie zwrotu kosztów leczenia.
3. Wysyłamy do instytucji ubezpieczeniowej państwa, w którym się leczyłeś, prośbę o określenie przysługującej Ci kwoty zwrotu. Robimy to na dokumencie:  

• E126 – w przypadku korespondencji tradycyjnej, papierowej; załączamy do niego rachunki i dowody zapłaty,
• S067 – w przypadku korespondencji elektronicznej; załączamy do niego skany rachunków i dowodów zapłaty.

4. Instytucja ta ustala kwotę zwrotu i wpisuje ją w dokument E126 lub S068 (w zależności od tego, który z nich otrzymała), a następnie odsyła go do nas.

Czas rozpatrzenia naszego wniosku przez instytucję zagraniczną jest od nas niezależny. Wysyłamy ponaglenie, jeśli nie otrzymamy odpowiedzi w ciągu 4 miesięcy.

5. Przeliczamy kwotę zwrotu na polską walutę.
6. Wypłacamy Ci zwrot za leczenie tam, gdzie wskazałeś we wniosku:

• na rachunek bankowy,
• przelewem pocztowym na adres.

Pamiętaj. Nie mamy wpływu na wysokość zwrotu. Decyduje o tym instytucja ubezpieczeniowa państwa, w którym się leczyłeś. Kwota zwrotu nie może być większa niż koszty, jakie faktycznie poniosłeś, wynikające z załączonych do wniosku rachunków.

Udział własny pacjenta (wkład własny, współpłacenie, kwota współfinansowania) – jest to opłata za leczenie pobierana obowiązkowo przez zagranicznego świadczeniodawcę bezpośrednio od pacjenta. Obowiązuje w większości państw UE lub EFTA. Jej wysokość jest określona w przepisach danego państwa – zazwyczaj jako procent całego kosztu świadczenia lub jako stała opłata. Nie podlega zwrotowi.

Zwrot kosztów – jest to proces ustalania kwoty do zwrotu przez instytucję ubezpieczeniową państwa UE lub EFTA w związku z kosztami leczenia poniesionymi przez osobę ubezpieczoną w innym państwie, udzielonego na podstawie przepisów o koordynacji unijnej.

Formularz E126 – jest to unijny dokument przeznaczony do papierowej wymiany informacji między instytucjami ubezpieczeniowymi o kwocie zwrotu dla osoby ubezpieczonej, która poniosła koszty leczenia udzielonego jej zgodnie z przepisami o koordynacji.

Dokument S067/S068 – są to unijne dokumenty przeznaczone do elektronicznej wymiany informacji między instytucjami o kwocie zwrotu dla osoby ubezpieczonej, która poniosła koszty leczenia udzielonego jej zgodnie z przepisami o koordynacji.

Jakie warunki muszę spełnić, żeby otrzymać zwrot kosztów leczenia?

Otrzymasz zwrot kosztów leczenia, jeśli:

• jesteś objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ,
• byłeś leczony w innym państwie UE lub EFTA,
• leczenie było niezbędne i nagłe albo planowane, ale wcześniej uzyskałeś na nie zgodę,
• opłaciłeś rachunki za leczenie wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę,
• złożysz wniosek o zwrot kosztów leczenia wraz z załącznikami.

Możesz ubiegać o zwrot kosztów nawet jeśli nie masz EKUZ.

Czy należy mi się zwrot kosztów, jeśli moje leczenie było planowane?

Tak, pod warunkiem, że otrzymałeś zgodę na to leczenie. Zgoda jest wydawana na dokumentach E112 lub S2. Mając S2 lub E112, nie powinieneś ponieść żadnych kosztów.

Podstawa prawna

Art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Kto określa, jaka będzie kwota zwrotu?

Państwo, w którym byłeś leczony.

Jak to się odbywa?

1. Na podstawie Twojego wniosku o zwrot kosztów oraz rachunków i potwierdzeń, że je zapłaciłeś, wystawiamy dokument E126 lub S067 (dokument elektroniczny).
2. Przekazujemy je do instytucji ubezpieczeniowej w państwie, w którym byłeś leczony, wraz z pytaniem o przysługującą Ci kwotę zwrotu.
3. Instytucja ta ustala kwotę i wpisuje ją w dokument E126 lub S068, a następnie odsyła go do nas.
4. Przeliczamy kwotę zwrotu na polską walutę.
5. Wypłacamy Ci zwrot za leczenie.

Dlaczego wysokość zwrotu kosztów leczenia jest o wiele niższa niż wynika to z moich rachunków?

W większości państw UE i EFTA jest obowiązek współpłacenia za leczenie (tzw. udział własny pacjenta). Jeśli leczysz się w takim państwie, jesteś traktowany tak samo jak jego obywatele, więc również ponosisz te koszty. My ich nie zwracamy. Nie zwracamy też kosztów leczenia w placówkach prywatnych ani leczenia, które nie jest gwarantowane w danym państwie (czyli jego koszty nie są pokrywane w ramach powszechnego ubezpieczenia).

Kiedy otrzymam zwrot kosztów leczenia?

Zależy to od czasu oczekiwania na odpowiedź instytucji ubezpieczeniowej państwa, w którym byłeś leczony. To ona ustala wysokość zwrotu i przekazuje ją nam na dokumencie E126 lub S068. Wysyłamy ponaglenie po 4 miesiącach oczekiwania.

Jak uniknąć płacenia za leczenie w innych państwach UE i EFTA?

1. Leczenie nagłe i niezbędne – wyrób EKUZ i weź ze sobą na wyjazd. Jednak w większości państw UE i EFTA jest obowiązek współpłacenia za leczenie i te koszty musisz ponieść sam.

Jeżeli chcesz ograniczyć ryzyko współpłacenia, rozważ wykupienie dodatkowego ubezpieczenia komercyjnego.

2. Leczenie planowane – uzyskaj na nie wcześniej zgodę NFZ

 Jestem emerytem i mieszkam poza Polską. Do kogo mam przesłać wniosek o zwrot kosztów leczenia?

To zależy od Twojej sytuacji. Jeśli:

• masz dokument S1 (wcześniej E121) – wyślij wniosek o zwrot kosztów leczenia do oddziału NFZ, który wskazany jest na Twoim zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, czyli do oddziału w województwie, w którym mieszkałeś w Polsce,
• masz dokument S1 (wcześniej E121), ale został on zarejestrowany w jednym z wymienionych poniżej państw rozliczających się ryczałtowo* i zapłaciłeś za leczenie planowane – wyślij wniosek o zwrot kosztów takiego leczenia planowanego do instytucji ubezpieczeniowej państwa, w którym jesteś leczony.

*Państwa rozliczające się ryczałtowo:

• Cypr,
• Irlandia,
• Hiszpania,
• Norwegia,
• Portugalia,
• Szwecja,
• Wielka Brytania.

Podstawa prawna

Art. 26 ust. 1 rozporządzenia 987/2009