Aktualności

Obowiązki płatnika składek przy zgłaszaniu do ubezpieczenia członków rodziny osoby ubezpieczonej

Narodowy Fundusz Zdrowia przypomina, że ubezpieczony ma prawo zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków swojej rodziny tylko wtedy, gdy nie podlegają oni obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm. ) – dalej „ ustawa o świadczeniach”, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

Koliduje to bowiem z zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny, według której ubezpieczony może dokonać zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wyłącznie wtedy, gdy osoba zgłaszana nie posiada własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z art. 5 pkt 3. ustawy o świadczeniach za członków rodziny uznajemy: dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenieo znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku, małżonek, wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym. 

Warto przypomnieć, że ubezpieczony członek rodziny traci ten status w przypadku, gdy osoba zgłaszająca go sama utraci własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Może to nastąpić także w przypadku uzyskania przez osobę zgłoszoną własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, np. poprzez rejestrację w Urzędzie Pracy, zawarcie umowy o pracę czy np. umowy zlecenia bądź uzyskania innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. W takim przypadku, po wygaśnięciu własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (który jest nadrzędny) i wymogu dalszego posiadania tytułu członka rodziny ubezpieczonego, należy ponownie dokonać zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

Ubezpieczony będący pracownikiem zgłasza członka rodziny u swojego pracodawcy w ciągu 7 dni od dnia zatrudnienia bądź od momentu, od kiedy członek rodziny zgodnie z okolicznościami może zostać objęty ubezpieczeniem. Narodowy Fundusz Zdrowia wyraźnie podkreśla przy tym, że płatnik, np. pracodawca, ma obowiązek w ciągu kolejnych 7 dni sporządzić i przekazać do właściwego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych formularz ZCNA.

Zgodnie z art.193 ustawy o świadczeniach, kto nie zgłasza wymaganych przepisami ustawy danych lub zgłasza nieprawdziwe dane mające wpływ na wymiar składek na ubezpieczenie zdrowotne albo udziela w tych sprawach nieprawdziwych wyjaśnień lub odmawia ich udzielenia, nie dokonuje w terminie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego,  będąc ubezpieczonym, nie informuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny, podlega karze grzywny.

Jednocześnie, zgodnie z art. 219 KK - kto narusza przepisy prawa o ubezpieczeniach społecznych nie zgłaszając, nawet za zgodą zainteresowanego, wymaganych danych albo zgłaszając nieprawdziwe dane mające wpływ na prawo do świadczeń albo ich wysokość, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.  

W oparciu o powyższe uregulowania, w przypadku stwierdzenia nieprawdziwości przekazanych danych, pracodawca jako zgłaszający podlega odpowiedzialności karnej za dokonanie naruszenia prawa o ubezpieczeniach społecznych.

Zatem, jeżeli pracodawca powziął istotne wątpliwości co do statusu członków rodziny ubezpieczonego, ma możliwość zwrócenia się do pracownika o okazanie dokumentów potwierdzających aktualny status wszystkich zainteresowanych (poprzez np. okazanie aktualnego aktu małżeństwa) celem weryfikacji prawdziwości i aktualności danych.

W przypadku dzieci ubezpieczonego które ukończyły 18 lat, ale nadal uczą się lub kształcą w uczelni wyższej lub szkole doktorskiej - do ukończenia przez nie 26 lat, pracodawca - w przypadku powzięcia podobnych wątpliwości - może zwrócić się do pracownika o okazanie świadectwa ukończenia szkoły, kopii legitymacji studenckiej lub innego dokumentu potwierdzającego aktualny status ucznia lub studenta.