Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 80/2008/DSOZ

 Zarządzenie Nr 80/2008/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 14 października 2008 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Na postawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.), zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Postanowienia ogólne

 § 1.

Zarządzenie reguluje postępowanie w sprawie zawarcia umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju.

§ 2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r.  (Dz.U. Nr 81, poz. 484) .

Rozdział 2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§ 3.

Celem postępowania, jest wyłonienie wykonawców ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, spełniających kryteria określone odpowiednio w załącznikach nr 3a, 3b, 3c i 3d do zarządzenia.

§ 4.

1. Przedmiotem umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna: świadczenia w poradniach specjalistycznych, ASDK oraz KAOS, jest realizacja świadczeń w poszczególnych zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, finansowanych przez Fundusz.
2.  Wzory umów stanowią załączniki nr 2a, 2b i 2c do zarządzenia.
3. Odstępstwa od wzorów umów wymagają zgody Prezesa Funduszu.

§ 5.

1. W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna wyodrębnia się:

§ 6.

Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i  Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16 grudnia 2002, L 329 z dnia 17 grudnia 2003 r. i L 6 z dnia 20 grudnia 2006 r. i L 74 z dnia 15 marca 2008 r.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz.2135 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", przedmiot umów obejmuje w szczególności:

Rozdział 3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§ 7.

1. Umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach świadczeń określonych w § 5 zawiera się ze świadczeniodawcą,  którego oferta została wybrana w drodze przeprowadzonego konkursu ofert albo w przebiegu rokowań.
2. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w poradniach specjalistycznych, powinien spełniać wymagania określone w  "Wymaganiach dotyczących świadczeniodawców realizujących świadczenia w poradniach specjalistycznych", stanowiących załącznik nr 3a do zarządzenia oraz przepisach odrębnych. 
3. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie ASDK powinien spełniać wymagania określone w "Wymaganiach wobec pracowni diagnostycznych", stanowiących załącznik nr 3b do zarządzenia oraz przepisach odrębnych.
4. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie KAOS powinien spełniać wymagania określone w załącznikach nr 3c i 3d do zarządzenia oraz przepisach odrębnych.
5. Wymagania, o których mowa w ust. 2 - 4 powinny być spełnione we wszystkich miejscach udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.
6. Świadczeniodawcy biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umów, o których mowa w ust. 2, 3 i 4 powinni spełniać wymagania dotyczące dostępności do świadczeń, określone w § 12.
7. W przypadku braku możliwości zakontraktowania świadczeń w danym zakresie - zgodnie z planem zakupu, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, w kolejnym postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, może warunkowo dopuścić do udzielania świadczeń podmioty nie spełniające wymagań określonych w ust. 2 - 4, z wyłączeniem wymagań formalno-prawnych. Dopuszczenie może dotyczyć pojedynczych oferentów i nie może mieć charakteru odstępstwa generalnego od wymagań określonych w ust.2-4 i dotyczyć całego postępowania. Dyrektor wskazuje świadczeniodawcy termin dostosowania się do wymagań i obniża jednocześnie cenę jednostkową świadczeń.

Rozdział 4

Zasady udzielania świadczeń w poradniach specjalistycznych,  ASDK oraz KAOS

§ 8.

1. Świadczeniodawca obowiązany jest do udzielania świadczeń zgodnie z wymaganiami określonymi w niniejszym zarządzeniu i przepisach odrębnych w szczególności w ogólnych warunkach umów.
2. Szczegółowe wykazy zakresów świadczeń, w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, określają załączniki nr 1a, 1b i 1c do zarządzenia.
3. Koszty wykonanych badań, z wyłączeniem ASDK, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych, zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ponosi świadczeniodawca.
4. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.

§ 9.

Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 10.

1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej.
2. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w poradni ginekologiczno - położniczej, w ramach porad o kodzie:  5.05.00.0000060  zdefiniowanych w Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych (załącznik nr 5 do zarządzenia), przed pobraniem rozmazu cytologicznego zobowiązany jest do weryfikacji uprawnień pacjentki do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami opisanymi w załączniku nr 6 do zarządzenia - świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii.

§ 11.

1. Świadczenia, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby wykazane w załączniku nr 2 do umowy.
2. Wszelkie zmiany dotyczące personelu, o którym mowa w ust. 1, w okresie obowiązywania umowy wymagają akceptacji właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.
3. W przypadku nieobecności lekarza realizującego świadczenia zgodnie z umową zawartą z Funduszem, świadczeniodawca zobowiązany jest do poinformowania świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w tym okresie. Informacja dostępna powinna być w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.

 § 12.

1. Świadczeniodawca udziela świadczeń w poradniach specjalistycznych zgodnie z harmonogramem pracy poradni, określonym w załączniku nr 2 do umowy.
2. Świadczeniodawca udziela ASDK w zakładzie opieki zdrowotnej, we wskazanej lokalizacji, zgodnej z adresem komórki organizacyjnej określonym w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej, według harmonogramu pracy, określonego w załączniku nr 2 do umowy.
3. Świadczeniodawca udziela KAOS zgodnie z harmonogramem pracy poradni, określonym w załączniku nr 2 do umowy.
4. Harmonogram, o którym mowa w ust. 1, powinien spełniać następujące warunki: poradnia specjalistyczna czynna nie krócej niż trzy razy w tygodniu po 4 godziny dziennie, w tym co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych między godz. 8 a 12, oraz co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych między godz. 14 a 18, chyba że w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy strony przyjmą harmonogram pracy poradni, odpowiadający ustalonej liczbie świadczeń. Zakłada się, że średni czas trwania porady specjalistycznej wynosi 15-20 minut.

6. Harmonogram, o którym mowa w ust. 3, powinien spełniać warunki określone w  załącznikach 3c i 3d do zarządzenia.
7. Świadczeniodawca zobowiązany jest - w przypadkach uzasadnionych klinicznie - do udzielania świadczeń w formie porad domowych.

§ 13.

1. Świadczenia w poradniach specjalistycznych, obejmują następujące czynności świadczeniodawcy:

2. Świadczenia w poradniach specjalistycznych, kwalifikowane są jako:

§ 14.

1. Kwalifikacja do porady kompleksowej dokonywana jest w trakcie porady lekarskiej, podczas której wydawane jest zaświadczenie, którego schemat określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia. Kopia zaświadczenia, jak również wyniki wykonanych badań, rejestrowane są w indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
2. Porada kompleksowa, wykonywana w odniesieniu do świadczeniobiorcy objętego opieką danej poradni specjalistycznej nie może być rozliczana częściej niż co 12 miesięcy, z  zastrzeżeniem, że:

   1) świadczenia w zakresie ginekologii i położnictwa udzielane kobietom w ciąży, mogą być wykazane dodatkowo czterokrotnie w odstępach czasowych wynikających ze wskazań klinicznych,

   2) świadczenia w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej udzielane  świadczeniobiorcom z rozpoznaniem choroby nowotworowej, mogą być wykazane dwukrotnie w ww przedziale czasowym w odstępach wynikających ze wskazań klinicznych

3. Kwalifikacja do porady zabiegowo-diagnostycznej dokonywana jest w trakcie porady, podczas której nastąpiło odnotowanie w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy wykonania świadczenia.

§ 15.

ASDK wymagają skierowania lekarza ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, który:

§ 16.

Wykaz jednostek chorobowych, wg międzynarodowej klasyfikacji ICD-10, leczonych w ramach poszczególnych zakresów świadczeń w poradniach specjalistycznych stanowi załącznik nr 6 do zarządzenia.

ROZDZIAŁ 5

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§ 17

1. W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna stosuje się następujące sposoby rozliczeń: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punktu), a w odniesieniu do świadczeń określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia - kapitacyjna stawka roczna.
2. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.
3. Świadczeniodawca składa do oddziału wojewódzkiego Funduszu, z którym zawarł umowę, rachunek na piśmie oraz raport statystyczny w formie elektronicznej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. Dane zawarte w rachunku świadczeniodawca przekazuje również w formie elektronicznej.
4. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez oddział wojewódzki Funduszu.
5. Po wskazaniu przez  świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym, Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek.
6. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu będącego podstawą wystawienia rachunku.

§ 18

Warunki rozliczania świadczeń określone zostały w Ogólnych warunkach umów stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484) oraz w umowie, stanowiącej załącznik nr 2 do zarządzenia;

§ 19

1. Ustala się liczbę punktów odpowiadającą poszczególnym typom porad:

2. Wartość punktową odpowiadającą poszczególnym świadczeniom w zakresach ASDK określa załącznik nr 1b do zarządzenia.

§ 20.

Dowodem udzielenia świadczenia zabiegowo-diagnostycznego jest opis zrealizowanego zabiegu lub badania w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy lub w księdze zabiegowej.

§ 21.

1. Przy rozliczaniu świadczeń w poradniach specjalistycznych w danym zakresie, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania porad różnych typów ani ich wielokrotności, wykonywanych w tym samym dniu, u tego samego świadczeniobiorcy, chyba, że przepisy załącznika nr 5 do zarządzenia stanowią inaczej.
2. Zapisów ust. 1 nie stosuje się w odniesieniu do świadczeń w zakresie onkologii wykonywanych u tego samego świadczeniobiorcy w tym samym dniu w poradni onkologicznej (ginekologii onkologicznej) oraz poradni chemioterapii lub radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych oraz w zakresie chemioterapii.
3. Przy rozliczaniu porad z Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych dopuszcza się możliwość łączenia ze sobą różnych (oznaczonych różnym kodem) procedur  wykonanych w trakcie jednej porady udzielanej świadczeniobiorcy, natomiast rozliczanie ich wielokrotności, dopuszczalne jest zgodnie z zapisami zawartymi w załączniku nr 5 do zarządzenia.

§ 22.

1. Przy rozliczeniu ASDK nie dopuszcza się łącznego rozliczania  w ramach danego zakresu określonego w kolumnie nr 3 załącznika nr 1b do zarządzenia - świadczeń oznaczonych różnym kodem jak również wielokrotności świadczeń oznaczonych tym samym kodem, wykonywanych w tym samym dniu u tego samego świadczeniobiorcy.
2. Świadczenia wymienione w programie KAOS udzielane świadczeniobiorcy objętemu opieką KAOS (w tym: porady specjalistyczne, ASDK), nie mogą być rozliczane odrębnie w ramach innych zakresów świadczeń udzielonych temu samemu pacjentowi, w sytuacji gdy przyczyną ich wykonania jest rozpoznanie będące  podstawą udzielania świadczeń KAOS .

§ 23.

Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu zaproponują świadczeniodawcom wprowadzenie zmian w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych przed dniem wejścia w życie zarządzenia.

§ 24.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma zastosowanie do kontraktowania świadczeń na 2009 rok i lata następne.

Prezes
Narodowego Funduszu Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

Załączniki:

Załącznik nr 1a -   Katalog zakresów świadczeń w poradniach specjalistycznych;
Załącznik nr 1b -   Katalog zakresów ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK);
Załącznik nr 1c -   Katalog zakresów świadczeń kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (KAOS)
Załącznik nr 2a -   Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;
Załącznik nr 2b -   Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne;
Załącznik nr 2c -   Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna;
Załącznik nr 3a -   Wymagania dotyczące świadczeniodawców realizujących świadczenia w poradniach specjalistycznych;
Załącznik nr 3b -   Wymagania wobec pracowni diagnostycznych;
Załącznik nr 3c -  Zasady realizacji kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z cukrzycą;
Załącznik nr 3d    Zasady realizacji kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (AVR)
Załącznik nr 4 -  Wzór deklaracji wyboru świadczeniodawcy realizującego KAOS;
Załącznik nr 5  -   Katalog porad zabiegowo-diagnostycznych;
Załącznik nr 6  -    Wykaz jednostek chorobowych wg międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 leczonych w  poszczególnych poradniach specjalistycznych;
Załącznik nr 7 -    Schemat zaświadczenia lekarskiego "Informacja dla lekarza kierującego", stanowiącego podstawę rozliczenia porady kompleksowej;