Dla Świadczeniodawcy

Pacjenci objęci Wspólnym Systemem Ubezpieczenia Chorobowego (JSIS) coraz częściej zgłaszają się do polskich placówek opieki zdrowotnej.

A. Podstawowe informacje o JSIS

JSIS to Wspólny System Ubezpieczenia Chorobowego instytucji, agencji i innych organów Unii Europejskiej (UE). Jest on zarządzany przez Komisję Europejską.

JSIS obejmuje ubezpieczeniem pracowników i byłych pracowników instytucji (emerytów, rencistów), organów i agencji UE, a także członków rodziny pozostających na ich utrzymaniu. JSIS obejmuje ok. 200,000 osób.

Mogą to być obywatele polscy lub inni obywatele UE oraz w przypadku członków rodzin, obywatele państw trzecich.

Dostęp do systemu JSIS jest przyznawany bez ograniczeń terytorialnych i niezależnie od przynależności państwowej osób objętych systemem.

W Polsce Wspólny System Ubezpieczenia Chorobowego Instytucji Unii Europejskiej (JSIS) obejmuje przede wszystkim pracowników Agencji Frontex, z siedzibą w Warszawie. Szacuje się, że na terenie Polski mieszka około 2000 osób objętych tym systemem, z czego około 1700 w samej Warszawie - głównie są to pracownicy agencji Frontex oraz członkowie ich rodzin.

Także osoby objęte systemem JSIS a nie zamieszkałe w Polsce są uprawnione do korzystania z usług polskiej opieki zdrowotnej.

Należy jednak podkreślić, że nie są one traktowane jako świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów krajowego systemu ochrony zdrowia. W związku z tym świadczenia udzielane tym osobom nie są raportowane ani rozliczane w ramach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Osoby objęte Wspólnym Systemem Ubezpieczenia Chorobowego (JSIS) mogą przedstawić zaświadczenie o objęciu zabezpieczeniem jako dowód przysługujących im uprawnień do świadczeń zdrowotnych. Wzór tego zaświadczenia stanowi załącznik do niniejszego dokumentu.

Ponieważ osoby te nie mieszczą się w zakresie podmiotowym unijnej koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, nie mogą przedstawić dokumentów S1 ani Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ).

Osobom objętym JSIS ma być umożliwiony dostęp do opieki zdrowotnej w państwie członkowskim UE zatrudnienia lub zamieszkania. JSIS pokrywa także koszty opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim UE niż państwo miejsca zatrudnienia lub zamieszkania, a także koszty opieki zdrowotnej świadczonej w państwach trzecich (poza UE).

B.  Mechanizmy finansowania świadczeń zdrowotnych w ramach JSIS

Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej potwierdził, że:

•  JSIS stanowi obowiązkowe publiczne zabezpieczenie zdrowotne, równoważne krajowym systemom publicznego zabezpieczenia zdrowotnego państw członkowskich UE;

•  Osoby objęte JSIS (pracowników lub byłych pracowników instytucji, agencji i innych organów Unii Europejskiej) należy traktować jako pracowników przemieszczających się w obrębie UE w rozumieniu art. 45 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE).

JSIS znajduje się poza zakresem koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego UE i w związku z tym nie może korzystać z mechanizmu kompensacji (zwrotu kosztów) za pośrednictwem systemu EESSI (Electronic Exchange of Social Security Information - Europejskiego Systemu Elektronicznej Wymiany Danych z Zakresu Zabezpieczenia Społecznego).

Jednakże, zgodnie z art. 45 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE; tj. zgodnie z zasadą swobody przepływu pracowników wewnątrz Unii Europejskiej) pracownicy instytucji UE objęci JSIS powinni być traktowani na równi z innymi pracownikami objętymi unijną koordynacją systemów zabezpieczenia społecznego. Oznacza to, że osoby objęte zabezpieczeniem JSIS powinny być zobowiązane do ponoszenia tych samych kosztów za dostęp do opieki zdrowotnej w Polsce co osoby ubezpieczone w NFZ z zastrzeżeniem, że na leki refundowane oraz środki lecznicze i środki pomocnicze powinny być wystawiane recepty i zlecenia pełnopłatne.

Koszty opieki zdrowotnej poniesione przez osoby objęte JSIS są im zwracane, jeżeli zostały uprzednio pokryte z własnych środków. Zwrot taki wymaga przedstawienia formalnego dokumentu potwierdzającego wysokość kosztów świadczeń zdrowotnych (najczęściej faktury).

JSIS może zawrzeć porozumienie umożliwiające bezpośrednie przekazywanie dokumentów potwierdzających koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom zabezpieczonym, co pozwala na ich bezpośrednie opłacenie przez JSIS na rzecz świadczeniodawcy lub właściwego organu, w zależności od sytuacji. Rozwiązanie to jest szczególnie przydatne w systemach bezpośredniego pokrycia kosztów, ale może być również stosowane w systemach pośrednich.

Do czasu zawarcia takiego porozumienia, osoby objęte JSIS mogą wnioskować o zastosowanie mechanizmu bezpośredniego rozliczenia kosztów (tzw. direct billing) w trybie doraźnym. W takim przypadku JSIS podejmuje bezpośrednią współpracę ze świadczeniodawcą w celu pokrycia kosztów leczenia.

Pacjenci objęci Wspólnym Systemem Ubezpieczenia Chorobowego (JSIS) powinni mieć zapewniony dostęp do publicznej opieki zdrowotnej na takich samych zasadach, jakie obowiązują wobec innych pracowników mobilnych.

Podstawa prawna i instytucjonalna

JSIS nie stanowi prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Stanowi publiczny system zabezpieczenia zdrowotnego:

• przeznaczony dla pracowników i byłych pracowników (emerytów, rencistów) instytucji oraz agencji Unii Europejskiej,
• finansowany ze środków publicznych, przy czym składki są współdzielone pomiędzy pracowników (lub byłych pracowników) a instytucje i agencje UE,
• równoważny krajowym publicznym systemom ubezpieczenia zdrowotnego, pozostający poza zakresem unijnej koordynacji krajowych systemów zabezpieczenia społecznego, regulowanej rozporządzeniami nr 883/2004 i 987/2009,
• jednakże uznający zasadę kompensacji (zwrotu kosztów) świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom objętym JSIS.

Osoby objęte JSIS nie posiadają żadnego innego publicznego ubezpieczenia zdrowotnego - ani w Polsce, ani w innym państwie członkowskim UE.

W przypadku udzielania świadczeń pacjentom objętym Wspólnym Systemem Ubezpieczenia Chorobowego (JSIS), świadczeniodawcy powinni:

• Świadczyć usługi w placówkach posiadających umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ),
• Stosować te same stawki, które obowiązują wobec osób ubezpieczonych w polskim systemie publicznym (NFZ),
• Wystawić fakturę za udzielone świadczenie,
• Uzyskać zapłatę za usługę bezpośrednio od pacjenta lub - w przypadku zastosowania procedury bezpośredniego rozliczenia (direct billing) - bezpośrednio od JSIS. C. Tymczasowe rozwiązanie: procedura rozliczenia bezpośredniego (direct billing)

Do czasu opracowania rozwiązania systemowego umożliwiającego formalne uznanie uprawnień pacjentów zarejestrowanych w JSIS do korzystania z polskiego systemu opieki zdrowotnej (na zasadach analogicznych do innych pracowników mobilnych), procedura rozliczenia bezpośredniego pomiędzy placówką medyczną a JSIS może stanowić praktyczne i korzystne rozwiązanie, zwłaszcza w przypadkach, gdy pacjent musi pokryć wysokie koszty leczenia.

Etapy postępowania placówki medycznej w przypadku rozliczenia bezpośredniego (direct billing)

Osoby objęte JSIS mają możliwość wnioskowania o przesłanie faktury bezpośrednio do JSIS, tak aby koszty leczenia zostały pokryte bezpośrednio przez ten system. W takim przypadku należy przeprowadzić następujące kroki:

• Placówka medyczna przygotowuje szczegółowy kosztorys leczenia lub, jeśli leczenie już się rozpoczęło, przedstawia informacje o kosztach już zrealizowanych świadczeń oraz tych, które są jeszcze przewidywane. Informacje te mogą być sporządzone w języku polskim.
• Pacjent przekazuje kosztorys do JSIS.
• JSIS wydaje decyzję potwierdzającą zgodę na bezpośrednie rozliczenie kosztów.
• JSIS przesyła do placówki tzw. „Direct billing letter", który stanowi gwarancję pokrycia kosztów leczenia.
• Placówka medyczna wystawia fakturę adresowaną do JSIS.
• JSIS dokonuje płatności zgodnie z wystawioną fakturą.

JSIS jest wiarygodnym publicznym płatnikiem.

JSIS jest otwarty na zawieranie umów z polskimi placówkami medycznymi, w szczególności z większymi szpitalami w Warszawie i innych dużych miastach, w celu zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych dla swoich beneficjentów.

 

KROK 1

Przyjęcie do szpitala lub świadczenie ambulatoryjne: pacjent okazuje certyfikat ubezpieczenia JSIS

KROK 2

Zakres przysługujących świadczeń: pełen dostęp do świadczeń – analogicznie jak dla polskiego ubezpieczonego z zastrzeżeniem, że na leki refundowane oraz środki lecznicze i środki pomocnicze powinny być wystawiane recepty i zlecenia pełnopłatne.

KROK 3

Leczenie

KROK 4 

Płatność po zakończeniu leczenia: rachunek/faktura

a) Direct Billing – płatność przez JSIS jeśli szpital otrzymał gwarancję płatności / list JSIS potwierdzający dostępność procedury direct billing* ► Wysyłka rachunku/faktury do JSIS

LUB

b) Płatność własna pacjenta ► Otrzymanie rachunku/faktury przez pacjenta

 

---

* Dotyczy to sytuacji, w których pacjent uprzednio otrzymał od szpitala oszacowanie kosztów leczenia i złożył je w JSIS, wnioskując o przejęcie płatności (direct billing).

Patients covered by the Joint Sickness Insurance Scheme (JSIS) are increasingly turning to Polish healthcare facilities.

A.  What is JSIS?

JSIS is the Joint Sickness Insurance Scheme of the institutions, agencies and other bodies of the European Union (EU). It is managed by the European Commission.

JSIS covers staff members and former staff members (pensioners, staff in invalidity) of the EU institutions, bodies and agencies as well as their dependent family members. JSIS covers about 200,000 persons. They can be Polish nationals or other EU nationals as well as third countries nationals in case of the family members.

JSIS coverage is granted without territorial limitation and regardless of the nationality of the persons covered.

Persons covered by the JSIS need to be able to have access to health care in the Member State of employment and/or residence. JSIS also covers the costs of health care provided in another Member State than that of employment or residence, as well as health care provided in third countries.

In Poland, JSIS essentially covers staff members of Frontex, which is based in Warsaw. About 2000 JSIS insured people live in Poland, of which about 1700 live in Warsaw (essentially staff members of Frontex). The access to Polish public health care can also be used by JSIS affiliates who do not live in Poland.

Persons covered by the JSIS are not beneficiaries within the meaning of the Polish legal system and the services provided to them are not subject to reporting and settlement under contracts concluded with the National Health Fund.

Persons covered by the JSIS can present a certificate of coverage. This document confirms their entitlement to benefits, the template of which is attached.

Since they fall outside the personal scope of the EU Coordination of social security systems, they cannot present the portable documents S1 or European Health Insurance Card (EHIC).

B. How does JSIS cover the costs of healthcare?

The EU Court of Justice has confirmed the following:

• JSIS is a mandatory public health insurance, equivalent to the public health insurance schemes of the EU Member States and
• Persons covered by JSIS, as staff members or former staff members of the EU institutions, agencies and other bodies, must be considered as mobile workers within the meaning of Article 45 TFEU.

JSIS is outside the EU Coordination of social security systems and cannot therefore make use of the system of compensation through EESSI (Electronic Exchange of Social Security Information).

However, JSIS covered EU staff as mobile workers in the meaning of Article 45 TFEU (principle of free movement of workers) have to be treated in the same way as mobile workers who come under the EU Coordination of social security systems. This implies that JSIS affiliates should pay the same prices as other mobile workers have to pay when they have access to health care in Poland, with a reservation regarding reimbursed medications, medicinal products, and auxiliary medicinal products for which full price prescriptions and orders should be issued.

The cost of health care of the persons covered by JSIS are reimbursed to the JSIS affiliates when they had to pay them out of pocket.

Such reimbursement requires the transmission of a formal document (usually an invoice) confirming the costs of the health care that was provided.

JSIS can conclude an agreement which allows for the direct transmission of the documents confirming the costs of health care provided to JSIS affiliates which can then be paid by JSIS to the health care provider or the competent authorities, as appropriate. This is particularly helpful in systems of direct coverage but can also be done in systems of indirect coverage.

Pending the conclusion of such agreement, JSIS affiliates may request direct billing on a ad hoc basis: the JSIS will then interact directly with the health care provider to cover the costs of health care.

Patients covered by the JSIS should be given access to public health care under the same conditions as applicable for other mobile workers.

On what basis?

JSIS does not constitute a private sickness insurance. It is:

• a public sickness insurance system for staff and former staff (pensioners, staff in invalidity) of the European Union institutions and agencies
• financed from public funds, with contributions shared between staff or former staff and the EU institutions and agencies
• equivalent to national public sickness
• insurance systems, outside the EU coordination of national social security systems governed by Regulations 833/2004, and 987/2009, but accepting the principle of compensation (cost reimbursement) for the costs of health care provided to JSIS affiliates.

Patients covered by the JSIS do not have any other public health insurance coverage (Polish or from other EU member states).

When serving a patient with JSIS health coverage, health care providers should:

• Provide service in a facility that has a contract with National Health Fund
• Apply the same rates as those applied to affiliates in Polish NHF
• Issue an invoice
• Obtain payment for the service from the patient or directly from JSIS (i.e. Direct Billing)

C. Temporary solution: direct billing procedure

Until a solution is developed that allows for the recognition of the rights of patients registered with the JSIS to access the Polish system (similar as for other mobile workers), the direct billing procedure between the healthcare facilities and the JSIS may be useful, especially when a patient is faced with high costs for the medical services provided.

What can happen in a healthcare facility in relation to this option?

Persons covered by the JSIS have the possibility to request that invoices are sent directly to JSIS, so that the costs can be paid directly by JSIS. In such a case, the following steps need to be taken:

• The healthcare facility provides a detailed cost estimate for treatment, or, if treatment has already started, information on the costs of the services already delivered and of those that can still be expected. Such information can be provided in Polish.
• The patient submits the cost estimate to JSIS
• The patient will receive JSIS decision confirming direct settlement of the expected costs
• JSIS will send a so-called direct billing letter to the healthcare facility, which will guarantee the direct payment of the health care costs

JSIS is a trustworthy public payer.

The JSIS is also willing to sign agreements with Polish medical facilities to ensure access to healthcare for its beneficiaries. This possibility essentially concerns larger hospitals in Warsaw and other large cities.