Dla Świadczeniodawcy

Opieka koordynowana w POZ

Świadczenia opieki koordynowanej zostały zawarte w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określił w zarządzeniu warunki zawarcia i realizacji umów i udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 124/2022/DSOZ

Zgodnie z przyjętymi zasadami zawierania umów, opisanymi w rozdziale 13 zarządzenia, osoby zainteresowane udzielaniem świadczeń opieki koordynowanej we współpracy z Funduszem składają wniosek o zawarcie umowy na udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

Pozytywnie rozpatrzony wniosek jest podstawą do zawarcia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie opieki koordynowanej. 

Zgodnie z zawartą umową świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej przystępuje do udzielania świadczeń opieki koordynowanej z możliwością ich rozliczania finansowego.

  • Jak krok po kroku wypełnić wniosek o zawarcie umowy z NFZ?

  • Na co zwrócić uwagę?

  • Jak dobrze przygotować się do realizacji opieki koordynowanej dla pacjentów.

Obejrzyj webinarium NFZ i posłuchaj praktycznych porad ekspertów.

Przeczytaj odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania o opiekę koordynowaną w POZ

Czy koordynator ma mieć podany harmonogram pracy?

Tak, koordynator ma mieć podany średniotygodniowy harmonogram pracy.

 

Kim jest koordynator? Kwalifikacje, wynagrodzenie, liczba pacjentów pod jego opieką? Kto go opłaca?

Koordynator to osoba realizująca określone zadania. Opis tych zadań i szczegółów znajduje się w  §39 zarządzenia Nr 124/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 września 2022 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka. Zarządzenie nie określa wymagań w zakresie wykształcenia koordynatora.

Do zadań koordynatora należy:

a) monitorowanie obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością,

b) nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu ze świadczeniobiorcą i jego rodziną podczas procesu leczenia,

c) ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej,

d) zapewnienie komunikacji pomiędzy personelem administracyjnym a personelem medycznym podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony, oraz innych świadczeniodawców zaangażowanych w proces udzielania świadczeń,

e) udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej,

f) analizowanie i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych,

g) monitorowanie realizacji Indywidualnych Planów Opieki Medycznej, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 2 ustawy o POZ,

h) promowanie profilaktyki, w tym wykonywania badań profilaktycznych przez świadczeniobiorców,

i) ustalanie terminów realizacji badań profilaktycznych dla świadczeniobiorców z grupy wiekowej osób w wieku powyżej 24 roku życia.

 

Jakie są zadania koordynatora profilaktyki powołanego na podstawie przepisów przed wejściem w życie Zarządzenia 124/2022/DSOZ?

Zadania koordynatora zostały określone w oddziale 3.6 Koordynacja opieki zarządzenia nr 160/2021/DSOZ Prezesa NFZ z 30 września 2021 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (z późn. zm.).

 

W jaki sposób koordynator ma skrócić czas oczekiwania na poradę specjalistyczną?

Koordynator nie skraca czasu oczekiwania na poradę specjalistyczną. Wdrożenie opieki koordynowanej zmniejsza zapotrzebowanie na liczbę porad specjalistycznych w zakresie AOS. Tym samym zwiększy się do nich dostępność. Dodatkowo koordynator, realizując zadania związane z budowaniem relacji pomiędzy wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces leczenia pacjenta przez ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej, porządkuje ścieżkę pacjenta w systemie opieki zdrowotnej

 

Czy koordynatorem może zostać pracownik nieposiadający wykształcenia medycznego? Rejestratorka, asystentka medyczna?

Tak. W chwili obecnej nieokreślonych kwalifikacji koordynatora.

 

W zarządzeniu 124/2022/DOZ par 39 ust 2. zadania koordynatora zostały zmienione. Czy koordynatora profilaktyki dotyczy tylko 1 pkt?

Zgodnie z zarządzeniem Nr 124/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 września 2022 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna dla realizacji zadań wykonywanych przez koordynatora, związanych z budowaniem relacji pomiędzy wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces profilaktyki, należy w szczególności:

a) promowanie profilaktyki, w tym wykonywania badań profilaktycznych przez świadczeniobiorców,

b) ustalanie terminów realizacji badań profilaktycznych dla świadczeniobiorców z grupy wiekowej osób w wieku powyżej 24 roku życia.

 

Czy koordynatora wykazujemy w personelu?

Tak, jednocześnie zaznaczamy, że koordynator to odrębny zakres świadczeń: koordynacja opieki — zadania koordynatora.

 

Koordynator nie jest pracownikiem medycznym — zajmuje się administrowaniem procesu koordynacji. W jaki sposób ma prowadzić dokumentacje swojej działalności? Jakie przepisy to regulują?

Zadania koordynatora zostały określone w zarządzeniu Nr 124/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 września 2022 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. NFZ nie wymaga prowadzenia dokumentacji przez koordynatora.

 

Zatem, pomimo nieco wyższej stawki za pacjenta koordynator drugi jest gorzej wynagradzany. Dlaczego?

W świadczeniach z budżetu powierzonego opieki koordynowanej nie ma koordynatora pierwszego, ani drugiego. Wynagrodzenie koordynatora ustala jego pracodawca.

 

Czy mając Koordynatora w ramach umowy w POZ, zajmującego się programami profilaktycznymi, możemy zgłosić drugiego Koordynatora wchodząc w opiekę koordynowaną?

Rozliczenie stawki na koordynatora profilaktyki oraz stawki na koordynatora opieki jest alternatywne, tzn. nie można rozliczać ich jednocześnie.

Czy Lekarz, który jest zatrudniony w POZ „do pomocy”, a nie zbiera deklaracji w POZ, bo nie ma uprawnień zgodnie z ustawą o POZ może realizować wizyty wstępną i kompleksową i opracowywać plan leczenia?

Lekarz, który nie zbiera deklaracji wyboru w POZ a jest wykazy w umowie do realizacji świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna może realizować wizyty wstępną i kompleksową oraz opracowywać plan leczenia.

 

Czy lekarz internista, który przepracował w oddziale kardiologii więcej niż 5 lat, może świadczyć usługi konsultanta kardiologicznego musi mieć drugi stopień specjalizacji z chorób wewnętrznych?

Zgodnie z rozporządzeniem MZ z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki koordynowanej w POZ (Dz. U. z 2022 r. poz 1965) określającym uprawnienia do realizacji świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej dla poszczególnych zakresów musi być specjalistą chorób wewnętrznych, czyli z drugim stopniem specjalizacji.

Czy wniosek składamy na zakres lekarza POZ wraz z zakresami?

Wniosek uzupełniający na zakres — świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej mogą składać świadczeniodawcy posiadający umowę w rodzaju POZ w zakresie: świadczenia lekarza POZ.

 

Czy specjalistów wystarczy zamieścić na SZOI? Czy musi być zamieszczona umowa ze specjalistą?

Do oferty na zakres świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej należy wykazać lekarzy specjalistów zgodnie z kwalifikacjami wskazanymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965). W przypadku zawarcia umowy na podwykonawstwo do składanego wniosku należy dołączyć kopie/skan stosownej umowy.

 

Czy można podpisać umowę z innym SP ZOZ, który posiada np. kardiologa, czy tylko z lekarzem?

Tak, można. Taka umowa jest umową podwykonawstwa.

 

Kto potwierdza prawidłowość kompetencji lekarza specjalisty? Czy lekarz z 5-letnim doświadczeniem na oddziale nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych, bez specjalizacji z kardiologii, a z chorób wewnętrznych, może udzielać świadczeń kardiologicznych?

Tak jest to możliwe — potwierdzenie z oddziału, na którym pracuje lekarz.

 

Czy można podpisać umowę z lekarzem, który przyjmuje prywatnie?

Tak, można.

 

Czy specjalistów np. kardiologa dodajemy pod komórkę "lekarza podstawowej opieki zdrowotnej", czy musimy mieć otwartą osobną komórkę poradni kardiologicznej?

Jeśli jest to kardiolog zatrudniony u świadczeniodawcy POZ — to lekarza specjalistę należy wykazać pod komórką podstawowej opieki zdrowotnej. Nie ma potrzeby tworzenia osobnej komórki organizacyjnej.

 

Czy jako nośnik elektroniczny z ofertą dopuszczalny jest pendrive?

Nośnik elektroniczny, na którym został przygotowany wniosek, ma spełniać określone warunki. Należy zapisać wniosek elektroniczny na nośniku elektronicznym z opisem, który zawieta następujące informacje:

a) wyraz: „wniosek”,

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) kod i przedmiot postępowania.

 

Czy ofertę składamy na Gabinet Lekarza POZ?

Wniosek na nowy zakres świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej składa się przez rozszerzenie dotychczasowej umowy, która zawiera zakres: świadczenia lekarza POZ.

 

Czy zatrudnionego dietetyka trzeba wpisać do SZOI?

Tak, należy go wykazać jako osobę udzielającą świadczeń.

 

Czy specjalistów kardiologa, diabetologa, endokrynologa i dietetyka oraz sprzęt specjalistyczny wprowadzamy do komórki POZ, czy zaciągamy do oferty całą komórkę np. poradnię specjalistyczną z lekarzem i sprzętem?

Przy podwykonawstwie „zaciągamy” całe poradnie jako podwykonawców.

 

Czy personel, który będzie udzielał świadczeń w ramach opieki koordynowanej i chcemy go zgłosić, należy dodać do komórki udzielającej świadczeń w ramach umowy POZ, tj. np. Poradni POZ dla dzieci i dorosłych z grafikiem średniotygodniowym przed wygenerowaniem profilu świadczeniodawcy i importem do aplikacji konkursowej NFZ-KO, i mogą to być np. specjaliści, którzy udzielają świadczeń w ramach AOS w tym samym podmiocie leczniczym?

Tak, ale należy pamiętać, że nie mogą oni udzielać konsultacji jednoczasowo w POZ i AOS.

 

Jeśli dietetyk nigdy nie miał kontaktu z NFZ czy, aby dodać go do oferty, dietetyk musi założyć konto na SZOI i tam uzupełnić dla nas podwykonawstwo?

Tak, powinien założyć konto na SZOI i tam uzupełnić dla Państwa podwykonawstwo.

 

Jeżeli podmiot przystępuje do POZ-OK np. w kardiologiczną ścieżkę i ma taką sytuację:

1. lekarza specjalistę ma u siebie

2. badania, jako podwykonawca,

co wykazujemy w PŚ/SZOI?       

1. lekarza w potencjale podmiotu

2. umowa podwykonawcza, ale czy sprzęt musi być uwidoczniony we wniosku?

Świadczeniodawca powinien zaktualizować w portalu świadczeniodawcy/SZOI informacje dotyczące nowego zakresu świadczeń, które dotyczą:

  • personelu medycznego, który będzie realizował świadczenia w jednostkach organizacyjnych świadczeniodawcy, np. dietetyk czy lekarz specjalista np. kardiolog itp.
  • sprzętu niezbędnego do realizacji nowych świadczeń,

oraz powinień dodać podwykonawcę.

Czy można zawrzeć umowę na opiekę koordynowaną w jednej dziedzinie np. pulmonologii?

Tak, można zawrzeć umowę na opiekę koordynowaną tylko w jednej dziedzinie.

 

Czy można wejść do opieki koordynowanej bez zatrudniania specjalistów, jeśli chcemy wejść tylko w profil krążeniowy i lekarz pracujący w POZ potrafi samodzielnie takiego pacjenta prowadzić?

Aby móc realizować zakres świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej należy spełniać warunki określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965).

 

Czy jako POZ bez lekarzy specjalistów i bez większości sprzętów potrzebnych do badań w ramach budżetu możemy zawrzeć umowy z prywatną praktyką specjalistyczną, czy mogą być to poradnie?

Można zawrzeć umowę z każdym podmiotem, który posiada rejestr jako podmiot wykonujący działalność leczniczą, jak również z tym, który nie ma umowy z NFZ.

 

Jaki sens ma podawanie daty otwarcia i uzyskania specjalizacji?

Aby stwierdzić czy lekarz posiada wymagane kwalifikacje określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965) .

 

Czy podpisanie takiej umowy jest obligatoryjne dla każdego POZ?

Rozszerzenie umowy o zakres świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej jest dobrowolne.

 

Czy wartość budżetu powierzonego otrzymuję przed podpisaniem umowy?

Taką informację można uzyskać we właściwym oddziale wojewódzkim NFZ.

Czy konsultacje pomiędzy pacjentem a lekarzem specjalistą mogą odbywać się w formie teleporady?

Zastosowanie ma w tym przypadku Rozporządzenie MZ z 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022. poz. 1194).

 

Ile może odbyć się konsultacji lekarz specjalista – pacjent?

W zależności od potrzeby. Zarządzenie nie wprowadza limitów konsultacji pacjent – lekarz specjalista.

 

Co z poradą wstępną? Przed kompleksową?

Porada wstępna realizowana jest w ramach stawki kapitacyjnej lekarza POZ z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi.

Dopuszcza się rozliczenie badań diagnostycznych określonych w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ w celu rozpoznania lub wykluczenia choroby przewlekłej z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, zleconych w trakcie porady wstępnej, zgodnie z zawartą umową.

Porada wstępna może być udzielona pacjentowi, który wcześniej nie był zdiagnozowany, ani nie leczył się na tę chorobę przewlekłą i powinna być sprawozdana z jednostką chorobową Z03. 

 

Co jeśli w zasobach lekarzy POZ posiadamy diabetologa? Czy może on świadczyć umowę również specjalisty? Czy musimy szukać innego?

Może być „2 w 1”, czyli wykonywać świadczenia jako lekarz POZ i jako specjalista diabetolog. Wyklucza się rozliczenie konsultacji lekarz POZ — lekarz specjalista, przez lekarza POZ posiadającego kwalifikacje lekarza specjalisty, o którym mowa w załączniku nr 6 rozporządzenia MZ, zgłoszonego do harmonogramu, stanowiącego załącznik do umowy, w odniesieniu do zadeklarowanych do niego pacjentów.

 

W jakiej formie ma powstać zlecenie na konsultację pacjent — lekarza specjalista? Jak skierowanie do specjalisty?

Wystarczy informacja w IPOM. Może to być zlecenie wewnętrzne. Sposób organizacji opieki koordynowanej zależy od świadczeniodawcy.

 

Jak często można powtarzać badania pacjentowi?

To ustala lekarz POZ sprawujący opiekę nad pacjentem.

 

Czy na poradzie wstępnej zlecamy badania z zakresu opieki koordynowanej, czy też na poradzie wstępnej oceniamy badania zlecone na zwykłej poradzie?

Badania diagnostyczne można rozliczyć w ramach:

  • porady wstępnej — wszystkie badania zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w tym badania z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, w zakresie jaki oferuje świadczeniodawca dla pacjentów z podejrzeniem choroby przewlekłej, w tym zlecone w jej trakcie (należy sprawozdać badania do rozliczenia po uzyskaniu wyników, jeżeli podejrzenie choroby się nie potwierdzi)
  • porady kompleksowej dla pacjentów z chorobą przewlekłą — wszystkie badania, konsultacje i porady zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych, w tym świadczenia z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, w zakresie jaki oferuje świadczeniodawca
  • porady lekarza POZ stanowiącej poradę kontrolną realizacji IPOM dla pacjentów z chorobą przewlekłą objętych opieką koordynowaną.

 

Jeśli lekarz rodziny zleci konsultacje u kardiologa, czy ten może zlecić badanie np. na Holtera RR, czy próbę wysiłkową?

Co do zasady, budżetem powierzonym zarządza lekarz POZ. Zasady współpracy, w tym sposób i zakres zlecania diagnostyki, przekazywania wyników badań i konsultacji, wymiana dokumentacji medycznej itp., powinna zostać ustalona wewnętrznie pomiędzy lekarzem POZ, a lekarzem specjalistą. 

 

Czy po poradzie wstępnej możemy zrobić poradę dietetyczną, jak wyjdzie nam stan przedcukrzycowy a nie cukrzyca?

Nie można. Poradę dietetyczną można rozliczyć pacjentowi z postawionym rozpoznaniem choroby przewlekłej, który został włączony do opieki koordynowanej w POZ.

 

Na jakich skierowaniach wypisywać skierowania na badania specjalistyczne, np. próbę wysiłkową, czy badanie Holterowskie? Czy można skierować do każdej placówki celem wykonania badania?

Świadczeniodawca, który nie zapewnia we własnym zakresie badań diagnostycznych, wymaganych do realizacji opieki koordynowanej, powinien zawrzeć stosowną umowę z podwykonawcą, który będzie wykonywał te badania na rzecz świadczeniodawcy. Sposób kierowania na badania powinien być ustalony pomiędzy świadczeniodawca, a podwykonawcą. Świadczeniodawca finansuje wykonanie badań u podwykonawcy z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, zgodnie z zawartą w tym zakresie umową z NFZ.

 

Czy opieka koordynowana może obejmować pacjentów poniżej 18 lat?

Opieka koordynowana w POZ skierowana jest wyłącznie do osób powyżej 18 roku życia.

 

Czy porady edukacyjne/dietetyczne będą przedłużać 3.2?

Nie.

 

Czy dla pacjenta z podejrzeniem choroby przewlekłej, można wykonać poradę kompleksową?

Nie można, porada kompleksowa jest przeznaczona dla pacjenta z rozpoznaną chorobą przewlekłą

 

Proszę o informację kto ma stworzyć IPOM dla pacjenta, lekarz czy koordynator? W jakiej formie przygotować IPOM pod kątem sprawozdawczości dla NFZ?

Plan opieki pacjenta (IPOM ) opracowuje lekarz POZ. Schemat IPOM HL7 CDA został opracowany przez CeZ i jest dostępny w gabinet.gov.pl. Na stronie internetowej CeZ jest także dostępna dokumentacja integracyjna (https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/di-ipom), która umożliwia dostosowanie własnego systemu informatycznego świadczeniodawcy do obsługi elektronicznej wersji IPOM.

 

W ramach jakiej porady wykazujemy wykonane badania diagnostyczne?

Badania diagnostyczne można rozliczyć w ramach:

  • porady wstępnej — wszystkie badania zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w tym badania z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, w zakresie jaki oferuje świadczeniodawca dla pacjentów z podejrzeniem choroby przewlekłej, w tym zlecone w jej trakcie (należy sprawozdać badania do rozliczenia po uzyskaniu wyników, jeżeli podejrzenie choroby się nie potwierdzi)
  • porady kompleksowej dla pacjentów z chorobą przewlekłą — wszystkie badania, konsultacje i porady zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych, w tym świadczenia z budżetu powierzonego opieki koordynowanej, w zakresie jaki oferuje świadczeniodawca
  • porady lekarza POZ stanowiącej poradę kontrolną realizacji IPOM dla pacjentów z chorobą przewlekłą objętych opieką koordynowaną.

 

Jak często musi przyjmować specjalista? Np. endokrynolog?

Harmonogram przyjmowania pacjentów przez specjalistę powinien być uzgodniony z lekarzem POZ i być dostosowany do potrzeb zdrowotnych pacjentów objętych opieką koordynowaną u świadczeniodawcy.

 

Czy forma skierowania pozostaje, jak do tej pory, na skierowaniach np. do poradni specjalistycznej, czy na endoskopię?

Opieka koordynowana jest realizowana wewnątrz POZ, tzn. nawet jeśli jest podwykonawcą, to rozlicza to POZ — nie trzeba zatem skierowań. Chyba, że Państwo ustalicie sobie "wewnętrzne skierowanie". Co do zasady — wystarczy zapis w IPOM. Jeśli specjalista jest w personelu POZ — ma dostęp do dokumentacji, jeśli nie (jest podwykonawcą) — powinniśmy ustalić zasady przekazania informacji o pacjencie kierowanym na konsultację.

 

Czy można rozliczyć koszty badań podczas pierwszej porady kompleksowej?

Tak. Celem wizyty kompleksowej jest ocena aktualnego stanu zdrowia pacjenta oraz określenie dalszego planu diagnostyczno — terapeutycznego. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965 ) porada kompleksowa obejmuje:

  • wywiad
  • badanie przedmiotowe
  • analizę wyników badań i stosowanego leczenia
  • zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
  • opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej.

 

Czy badania z opieki koordynowanej można zlecić tylko podczas porady wstępnej? Czym ona się różni od zwykłej porady?

Porada wstępna realizowana jest w celu potwierdzenia bądź wykluczenia wstępnego rozpoznania choroby przewlekłej, określonej w załączniku nr 20 do zarządzenia Nr 124/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 września 2022 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka. Porada wstępna umożliwia rozliczenie diagnostyki choroby objętej zakresem świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej.

 

Czy dietetyk musi mieć ukończone studia drugiego stopnia, czy może to być osoba posiadająca ukończony odpowiedni kurs?

Kwalifikacje dietetyka określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965), czyli:

  • ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskaniu tytułu zawodowego dietetyka, lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie dietetyka
  • lub ukończenie technikum, lub szkoły policealnej i uzyskaniu tytułu zawodowego technika technologii żywienia w specjalności dietetyka
  • lub tytuł zawodowy magistra, lub licencjata na kierunku dietetyka
  • lub rozpoczęcie przed 7 października 2007 r. studiów wyższych o specjalności dietetyka obejmujących co najmniej 1784 godziny kształcenia w zakresie dietetyki i uzyskaniu tytułu magistra
  • lub rozpoczęcie przed 1 października 2007 r. studiów wyższych na kierunku technologia żywności i żywienie człowieka o specjalności żywienie człowieka i uzyskaniu tytułu magistra lub magistra inżyniera na tym kierunku.

 

Jeśli lekarz nie potrzebuje konsultacji ze specjalistą, to nie musi tego robić? To jest obligatoryjne?

O konsultacji z lekarzem specjalistą, jak również o prowadzonych poradach edukacyjnych czy badaniach diagnostycznych, decyduje lekarz prowadzący diagnostykę i leczenie pacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej. Warunkiem koniecznym jest wykonanie u pacjenta porady kompleksowej.

 

Czy do opieki koordynowanej może dołączyć pacjent, który ma stwierdzoną chorobę przewlekłą, np. nadciśnienie, i w związku z tą chorobą można prowadzić dalszą diagnostykę/leczenie pacjenta?

Tak.

 

Czy pielęgniarka na poradzie wstępnej może zlecić badania krwi?

Poradę (wizytę) wstępną wykonuje lekarz POZ.

 

Czy dietetyk i specjaliści konsultujący też mogą udzielać teleporad?

W tym przypadku zastosowanie ma Rozporządzenie MZ z 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022. poz. 1194).

 

Czy dostępność personelu = dostępność w POZ?

Tak.

 

Czy porada kompleksowa może stanowić sam IPOM?

IPOM to zalecenia. One są efektem wizyty — badania i wywiadu oraz analizy wyników.

 

Jeśli w POZ pracuje diabetolog, to czy może pełnić rolę specjalisty w opiece koordynowanej?

Tak, ale nie dla swoich pacjentów. Wyklucza się rozliczenie konsultacji lekarz POZ — lekarz specjalista, przez lekarza POZ posiadającego kwalifikacje lekarza specjalisty, o którym mowa w załączniku nr 6 rozporządzenia MZ, zgłoszonego do harmonogramu stanowiącego załącznik do umowy, w odniesieniu do zadeklarowanych do niego pacjentów.

 

W jaki sposób można potwierdzić, że lekarz POZ skonsultował się z lekarzem specjalistą?

Przez wpis w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

 

Jakie będą terminy teleporad lekarza POZ ze specjalistą?

Organizacja opieki jest po stronie podmiotu realizującego świadczenia w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej.

 

Jeśli pacjent potrzebuje specjalistycznych badań poza budżetem, pozostaje pacjentem lekarza specjalisty? Na jakiej zasadzie ma to się odbywać, skierowania? Jest kolejkowanie pacjentów do poradni specjalistycznych?

Tak, jak do tej pory — wymagane jest skierowanie do lekarza specjalisty.

 

Czy pacjent w opiece koordynowanej też musi mieć poradę lekarską co 3 miesiące, aby zachować współczynnik 3,2? Czy wystarcza 1x/rok porada kompleksowa?

Zasady dotyczące utrzymania w POZ współczynnika 3.2 nie zmieniły się.

W przypadku objęcia opieką pacjentów chorych przewlekle, w ramach deklaracji wyboru lekarza POZ, zgodnie z jednostkami chorobowymi określonymi w części I załącznika nr 20 do zarządzenia, zastosowanie współczynnika korygującego, odbywa się na zasadach:

  1. liczba porad lekarza POZ udzielonych osobom z powodu choroby, o której mowa w części I załącznika nr 20, nie może być mniejsza niż jedna przypadająca na 3 kolejne okresy sprawozdawcze,
  2. udzielenie osobie świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z powodu choroby, o której mowa w pkt 1, powoduje wstrzymanie rozliczenia stawki kapitacyjnej współczynnikiem 3.2 na 12 kolejnych okresów sprawozdawczych, liczonych od daty udzielenia tego świadczenia,
  3. podstawę prowadzonej przez oddział wojewódzki NFZ weryfikacji w zakresie wystąpienia okoliczności, o której mowa w pkt 2, stanowią raporty z udzielonych porad, złożone przez świadczeniodawców ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w związku z leczeniem cukrzycy, przewlekłych chorób układu krążenia lub tarczycy.

 

Co mamy rozumieć przez konsultacje dietetyczne? Czy to edukowanie pacjenta w danej dziedzinie? Czy przygotowanie diety?

Na pierwszej wizycie dietetyk powinien ocenić potrzeby pacjenta i ustalić, w jakim zakresie pacjent wymaga edukacji w zakresie żywienia.

 

Czy, aby realizować opiekę koordynowaną musimy mieć zatrudnionego dietetyka? Czy porady dietetyczne może realizować np. pielęgniarka?

Pielęgniarka nie posiada uprawnień zawodowych dietetyka, zatem musi być zatrudniony dietetyk, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965).

 

W prezentacji była mowa, że nie może świadczyć porad lekarz POZ — lekarz specjalista. Czyli porady może świadczyć lekarz specjalista?

Wyklucza się rozliczenie konsultacji lekarz POZ — lekarz specjalista, przez lekarza POZ posiadającego kwalifikacje, o których mowa w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ, w odniesieniu do zadeklarowanych do niego pacjentów.

 

Czy badania z budżetu powierzonego i konsultacje specjalistyczne sprawozdajemy w momencie realizacji, czy w trakcie kolejnej wizyty u lekarza POZ?

Sprawozdajemy na następnej wizycie po uzyskaniu wyników badań i konsultacji specjalistycznych.

 

Porada wstępna może mieć rozpoznanie Z03. A badania diagnostyczne wymagają kodów ICD-10 dot. podejrzenia danego schorzenia, czy również Z03 będzie rozliczone?

Nie ma kodów ICD-10 „podejrzenie astmy”, a dopóki nie ma rozpoznania, nie wpiszemy przecież J45. Zatem wpisujemy Z03.

 

Posiadając POZ oraz umowę w ramach AOS na kardiologa, diabetologa, pulmonologa. Mając pacjentów leczących się np. u lekarza kardiologa jednocześnie zadeklarowanego w moim POZ . Czy mogę objąć go opieką koordynowaną? Jednocześnie, czy pacjent może korzystać z kardiologa w ramach AOS?

Jeśli lekarz prowadzący pacjenta w POZ uznaje, że pacjent wymaga dalszego leczenia w ramach AOS, to oczywiście powinien wydać pacjentowi odpowiednie skierowanie do poradni, w której pacjent jest leczony.

 

Czy jeśli nie zgłosiłam się do opieki koordynowanej, bądź zgłosiłam inny zakres tej opieki, mogę zlecić badania z budżetu powierzonego z innego zakresu opieki koordynowanej w diagnostyce wstępnej?

W diagnostyce wstępnej, w ramach świadczeń budżetu powierzonego opieki koordynowanej, można realizować badania, o które został rozszerzony wniosek.

 

Jak często i ile godzin powinien być w przychodni specjalista np. endokrynolog dla populacji 5 tysięcy?

Organizacja udzielania świadczeń opieki koordynowanej w budżecie powierzonym POZ pozostaje we właściwościach realizatora świadczeń.

 

Czy tego samego pacjenta możemy diagnozować jednocześnie w więcej niż jednej ścieżce w ramach opieki koordynowanej?

Tak, można diagnozować więcej zakresów na podstawie zawartej umowy.

Świadczenia opieki koordynowanej dotyczą diagnostyki i leczenia:

  • nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca oraz migotania przedsionków lub
  • cukrzycy, lub
  • astmy oskrzelowej i przewlekłej choroby obturacyjnej płuc, lub
  • niedoczynności tarczycy oraz diagnostyki guzków pojedynczych i mnogich tarczycy.

 

Diagnozujemy pacjenta w POZ w ramach opieki koordynowanej, następnie przechodzimy do dalszych etapów w tym porady kompleksowej, a jednocześnie pacjent diagnozuje chorobę w AOS odrębnie w innej placówce (POZ nie ma wiedzy na ten temat). Czy w związku z tym nie dojdzie do koincydencji świadczeń i mamy pewność, że świadczenia jednostkowe zostaną rozliczone?

Nowy zakres świadczeń nie wyklucza korygowania  współczynnikiem  3,2 stawki kapitacyjnej dla pacjentów z chorobami przewlekłymi co oznacza, że:

Budżet powierzony opieki koordynowanej oraz współczynnik 3,2 to współistniejące finansowanie świadczeń udzielanych przez lekarza POZ w ramach umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

Należy pamiętać o przyjętych zasadach:

  • liczba porad lekarza POZ udzielonych osobom z powodu choroby, o której mowa w części I załącznika nr 20 do zarządzenia Nr 79/2022/DSOZ Prezesa NFZ (z późn. zm.), nie może być mniejsza niż jedna przypadająca na 3 kolejne okresy sprawozdawcze
  • udzielenie osobie świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z powodu choroby przewlekłej, powoduje wstrzymanie rozliczenia stawki kapitacyjnej współczynnikiem 3,2 na 12 kolejnych okresów sprawozdawczych, liczonych od daty udzielenia tego świadczenia
  • udzielenie porady w AOS nie powoduje ograniczenia w realizacji opieki koordynowanej w POZ.

 

Czy w ramach opieki koordynowanej pacjent może korzystać z diagnostyki z zakresu kardiologii oraz np. pulmonologii? Czy wtedy należy się jedna wizyta kompleksowa?

Tak, jedna wizyta kompleksowa dla pacjenta, niezależnie od liczby schorzeń.

Czy sprawozdawanie świadczeń opieki koordynowanej wymaga dodania kodów ICD-9, tak jak w przypadku badań z budżetu powierzonego?

Tak, przy sprawozdawaniu świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej, należy sprawozdawać kody ICD9, jak w przypadku badań z budżetu powierzonego diagnostycznego.

 

Czy możemy dowolnie alokować środki w ramach ścieżek, czy mamy się trzymać limitów per ścieżka i jeżeli tak, to w jaki sposób mamy to robić?

Rozkład konsultacji i badań zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta i jest ustalany przez lekarza. Budżet na zakres świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej nie jest podzielony na poszczególne grupy dziedzinowe.

 

Czy wysłanie IPOM-u za pomocą gabinet.gov.pl jest nieodłącznym elementem przy rozliczeniu przez NFZ porady kompleksowej? 

Obecnie warunkiem rozliczenia porady kompleksowej jest jej wykonanie zgodnie ze wszystkimi elementami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965) oraz przekazu informacji w raporcie statystycznym. Jednocześnie trzeba pamiętać, że przy rozliczeniu porady kompleksowej należy wykazać jednostkę chorobową/jednostki chorobowe wg. klasyfikacji ICD-10, stanowiącą przyczynę diagnostyki i leczenia pacjenta, kwalifikującą do rozliczania świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej.

 

Czy można rozliczyć wykonane badania z zakresu opieki koordynowanej zlecone przez specjalistę, czy jednak rozliczeniu podlegają tylko te zlecone przez lekarza POZ?

Rozliczenie zawsze w POZ, jeśli pacjent wraca na wizytę kontrolną po konsultacji specjalisty i z wykonanymi badaniami w ramach świadczeń budżetu powierzonego opieki koordynowanej, to należy je traktować jako zlecone z POZ. Zwracamy uwagę, że - co do zasady - o skierowaniu na badania decyduje lekarz POZ.

 

Jakie są limity na dodatkowe badania krwi?

Nie ma limitów na liczbę wykonywanych badań diagnostycznych. Jedynym ograniczeniem jest wysokość budżetu powierzonego opieki koordynowanej określona w umowie.

 

Czyli jeżeli pacjent skorzysta z opieki koordynowanej np. diabetologii, to jest wykluczony ze stawki kapitacyjnej przez kolejne 12 miesięcy?

Nie jest wykluczony. Wykonanie konsultacji specjalistycznej w opiece koordynowanej w POZ nie dyskwalifikuje pacjenta z rozliczenia stawką 3,2.

 

Jak wygląda sprawozdawczość wykonanych usług?

Należność z tytułu udzielonych świadczeń ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę nie później niż 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie.

 

Jeżeli lekarz rozpoczyna opiekę koordynowaną nad pacjentem, a pacjent trafia potem do lekarza specjalisty, to co dalej? Czy POZ może rozliczyć wykonane świadczenia?

Badania z zakresu świadczeń budżetu powierzonego opieki koordynowanej są możliwe do rozliczenia.

 

Czy kwoty miesięczne za opiekę koordynowaną są stałe? Niewykorzystane przepadają, czy przechodzą na następny miesiąc? Czy przekroczenie limitu można rozliczyć w następnym miesiącu?

Środki finansowe przeznaczone na realizację zakresu świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej, a nie wykorzystane w danym miesiącu, przechodzą do wykorzystania w następnym miesiącu.

 

Jeśli pacjentowi zostały wykonane badania z zakresu budżetu powierzonego to sprawozdajemy je z podstawową wizytą lekarza POZ? Zakładając, że na tej wizycie nie będzie żadnej konsultacji ze specjalistą, ani porady wstępnej i kompleksowej?

Badanie może być sprawozdane z dowolną wizytą lekarza POZ, jeśli pacjent jest po wizycie kompleksowej (ma IPOM).

 

Czy NFZ rozliczy np. wykonane badania, czy porady jeśli przekroczymy przyznany budżet?

Zakres świadczenia w budżecie opieki koordynowanej ma określoną, konkretną wartość kwotową wykazaną w poszczególnych miesiącach umowy. Po jej przekroczeniu świadczeniodawca może wnioskować o zwiększenie budżetu na podstawie § 43 Ogólnych Warunków Umów. Sposób rozpatrzenia wniosku przez OW NFZ będzie uzależniony od wysokości środków finansowych określonych w planie zakupu świadczeń w rodzaju POZ.

 

Czy tego samego dnia możemy jednemu pacjentowi sprawozdać wizytę kompleksową i zwykłą wizytę żeby podpiąć badania z budżetu powierzonego diagnostycznego?

Celem wizyty kompleksowej jest ocena aktualnego stanu zdrowia pacjenta oraz określenie dalszego planu diagnostyczno – terapeutycznego. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965), porada kompleksowa obejmuje:

  • wywiad
  • badanie przedmiotowe
  • analizę wyników badań i stosowanego leczenia
  • zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
  • opracowanie „Indywidualnego Planu Opieki Medycznej”.

 

Kto ponosi koszty kwalifikacji pacjentów do opieki koordynowanej?

Pacjent nie wymaga szczególnej kwalifikacji do budżetu powierzonego opieki koordynowanej, poza odpowiednim kodem ICD-10. „Kwalifikacją” jest zatem postawienie rozpoznania. Poza tym nadal mamy możliwość realizowania świadczeń w ramach stawki kapitacyjnej. Ona nie znika wraz z nowym zakresem świadczeń.

 

Jak rozliczyć wizyty edukacyjne, które prowadzi pielęgniarka? Czy podczas kolejnej wizyty kontrolnej u lekarza?

Porady edukacyjne należy rozliczyć po wykonaniu takiej porady.

 

Czy badania np. Holter RR mogą być sprawozdane przez pielęgniarkę, czy musi być sprawozdane przez Lekarza POZ?

Jest to badanie sprawozdawane z realizacji świadczeń lekarza POZ.

Kto wycenił USG na 106 zł?

Świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej zostały wycenione przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (rekomendacja nr 77/2022 Prezesa AOTMiT).

 

Czy my jako podmioty możemy sobie wyliczyć budżet? 

Oddziały wojewódzkie NFZ (OW NFZ) mają przygotowane specjalne kalkulatory do wyliczenia budżetu. Wystarczy zwrócić się do OW NFZ z prośbą o oszacowanie wysokości takiego budżetu.

 

Jak jest finansowany Fundusz Powierzony i opieka koordynowana w zakresie Lekarz POZ i Kardiolog?

Po konkretne wyliczenie dla placówki można zwrócić się do OW NFZ.

 

Czy porady edukacyjne pielęgniarskie są wycenione? Jaka to kwota?

Wycena porady edukacyjnej została wskazana w załaczniku nr 1 lp. 7.21, do zarządzenia nr 124/2022 /DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 września 2022 r., i wynosi 42,03 zł.

W jaki sposób wypowiada się rozszerzenie umowy na opiekę koordynowaną?

Przez wypowiedzenie umowy w części dotyczącej danego zakresu świadczeń.

 

Co zrobić, aby spełnić wymogi do wypłaty funduszy za zrealizowane świadczenia z opieki koordynowanej?

Trzeba złożyć wniosek o rozszerzenie umowy na ten zakres świadczeń w ramach umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

 

Kto ma przeszkolić pielęgniarki do prowadzenia porad edukacyjnych?

W toku kształcenia zawodowego studenci kierunku pielęgniarstwo pierwszego i drugiego stopnia nabywają umiejętności przeprowadzania poradnictwa i edukacji w zakresie poszczególnych jednostek chorobowych. Dodatkowo w systemie kształcenia podyplomowego (prowadzonego przez CMKP w Warszawie) można uzyskiwać dodatkowy zakres wiedzy i umiejętności w wybranych dziedzinach .

Jednocześnie w 2023 r. przewidziano szkolenia realizowane przez inne ośrodki kształcenia tj. NRPiP, izby regionalne, towarzystwa naukowe. PTMR też przygotowuje moduły szkoleniowe. Warto też robić szkolenia wewnętrzne w zespole.

 

Prowadząc POZ i opiekę koordynowaną oraz standardowo AOS, czy dalej możemy przystępować do konkursów NFZ AOS?

Tak.