Dla Świadczeniodawcy

Informacja

W przypadku hospitalizacji onkologicznych, oprócz świadczeń finansowanych poprzez grupy JGP i opisanych w katalogu grup JGP (załącznik nr 1a_SZP), stosowane są również terapie, takie jak chemioterapia, radioterapia czy brachyterapia, które są sklasyfikowane i opisane w odrębnych katalogach (patrz Przewodnik po katalogach umieszczony na końcu tekstu).

Prawidłowe rozliczenie hospitalizacji, podczas której u pacjenta zastosowano świadczenia z katalogu grup JGP oraz np. chemioterapię, radioterapię czy inne terapie wspomagające, polega na odpowiednim, zgodnym z zasadami systemu, sumowaniu tych świadczeń.

Podczas kodowania hospitalizacji pacjentów z chorobą nowotworową najważniejsze jest, jaki stan uznamy za rozpoznanie zasadnicze (stan, który w momencie wypisu ze szpitala został uznany za główny powód hospitalizacji), a który zakodujemy jako rozpoznanie współistniejące (wszystkie stany, nie będące głównym powodem hospitalizacji, które występują u pacjenta w momencie przyjęcia do szpitala oraz te, które powstały w trakcie leczenia i/lub wpływają na proces terapeutyczny i/lub przedłużają czas pobytu pacjenta w szpitalu). 

Oto podstawowe zasady kodowania rozpoznań u pacjentów z chorobą nowotworową:      

• Jeżeli hospitalizacja pacjenta polega na leczeniu nowotworu o złośliwym charakterze, rozpoznaniem zasadniczym powinien być nowotwór złośliwy.
• Jeżeli do szpitala przyjmowany jest pacjent z nowotworem pierwotnym z przerzutami, a hospitalizacja polega wyłącznie na leczeniu miejsc przerzutów, rozpoznaniem zasadniczym jest lokalizacja przerzutów nowotworowych, mimo iż pierwotny nowotwór złośliwy wciąż jest obecny. W takiej sytuacji  pierwotny nowotwór złośliwy jest rozpoznaniem współistniejącym.
• Jeżeli główną przyczyną przyjęcia pacjenta do szpitala jest leczenie niedokrwistości spowodowanej nowotworem złośliwym lub leczeniem nowotworu złośliwego (chemioterapią, radioterapią), rozpoznaniem zasadniczym jest niedokrwistość (kody D61, D62, D64).  Jako rozpoznanie współistniejące należy oznaczyć kod pierwotnego nowotworu złośliwego.
• Jeżeli główną przyczyną hospitalizacji pacjenta jest leczenie powikłania będącego rezultatem zabiegu chirurgicznego wykonanego w celu usunięcia nowotworu złośliwego, rozpoznaniem zasadniczym jest powikłanie.
•  Jeżeli główną przyczyną hospitalizacji jest konieczność określenia stopnia złośliwości nowotworu lub wykonanie zabiegu diagnostycznego np. nakłucia klatki piersiowej, za rozpoznanie zasadnicze uznamy pierwotną lokalizację komórek nowotworowych lub miejsce przerzutów. Takie rozpoznanie zasadnicze stawiamy nawet wówczas, kiedy u pacjenta stosowana jest jednocześnie chemioterapia i/lub radioterapia.
• Jeżeli hospitalizacja pacjenta z rozpoznaną chorobą nowotworową spowodowana jest innym problemem zdrowotnym niż nowotwór, wówczas rozpoznaniem zasadniczym będzie inny problem zdrowotny, natomiast rozpoznanie nowotworowe zakodujemy jako rozpoznanie współistniejące.
• Jeżeli fragment leczenia polega na chirurgicznym usunięciu nowotworu pierwotnego lub wtórnego, po którym następuje leczenie chemioterapią lub radioterapią, rozpoznaniem zasadniczym jest kod ICD-10 nowotworu.

Według powyższych zasad powinno odbywać się kodowanie hospitalizacji pacjenta z chorobą nowotworową, która następnie zostanie rozliczona m.in. poprzez grupę JGP.  Przypominamy, że hospitalizacja, w ramach której nastąpiło wyłącznie rozpoznanie choroby nowotworowej, powinna być rozliczona jako grupa zachowawcza.

Kodowanie i rozliczanie chemioterapii lub/i radioterapii

• Zgodnie z zasadami kodowania, jeśli przyjęcie pacjenta do szpitala ma na celu wykonanie chemioterapii lub radioterapii, jako rozpoznanie zasadnicze wskazujemy kody Z51.0 - Seanse radioterapii lub Z51.1 - Cykle chemioterapii nowotworów. Jeżeli pacjent został poddany obu sposobom leczenia, jako rozpoznanie zasadnicze podajemy oba kody w kolejności wykonania terapii. W takich sytuacjach kod ICD-10 odpowiadający rozpoznaniu nowotworowemu pacjenta należy wskazać jako rozpoznanie współistniejące.
• Jeśli pacjent został przyjęty do szpitala w celu wykonania chemioterapii i/lub radioterapii i wystąpiły u niego powikłania w postaci nudności, niekontrolowanych wymiotów lub odwodnienia organizmu, nadal rozpoznaniem zasadniczym pozostają kody Z51.0 - Seanse radioterapii i/lub Z51.1 - Cykle chemioterapii nowotworów.

Jeśli pacjent przebywa w szpitalu i jest leczony wyłącznie chemioterapią, możliwe jest rozliczenie następujących świadczeń:

• Każdy dzień leczenia pacjenta w szpitalu należy wykazać jako jeden tzw. osobodzień (świadczenie z katalogu świadczeń podstawowych - chemioterapia - załącznik nr 1e DGL). Uwaga! Do rozliczenia przedstawiamy wszystkie dni hospitalizacji, również te, podczas których nie była podawana pacjentowi chemioterapia!
• Wartość substancji czynnej zastosowanej u pacjenta chemioterapii (katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii - załącznik nr 1f DGL) rozliczamy tylko w te dni, kiedy pacjent otrzymywał chemioterapię!
• Świadczenia z katalogu świadczeń wspomagających - chemioterapia (załącznik nr 1j DGL);
• Świadczenia wykonane u pacjenta z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c SZP).

Jeśli pacjent przebywa w szpitalu i jest leczony wyłącznie radioterapią, możliwe jest rozliczenie następujących świadczeń:

• Każdy dzień leczenia pacjenta w szpitalu należy wykazać jako jeden tzw. osobodzień (świadczenia 5.52.01.0001424 - Hospitalizacja do brachyterapii i terapii izotopowej lub 5.52.01.0001440 - Hospitalizacja do teleradioterapii z katalogu świadczeń odrębnych - załącznik nr 1b SZP);
• świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr 1d SZP);
• świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c SZP). 

Sumowanie świadczeń

Rozliczając świadczenia opisane w różnych katalogach (patrz - Przewodnik po katalogach) wykonane podczas jednej hospitalizacji, należy pamiętać, że jeden dzień hospitalizacji rozliczamy zawsze  jako jeden osobodzień. W czasie realizacji świadczeń finansowanych grupą JGP, nie wolno jednocześnie rozliczać osobodni z katalogu chemioterapii i/lub radioterapii.

Hospitalizację, podczas której zastosowano u pacjenta radioterapię i chemioterapię można przedstawić do rozliczenia łącznie:

• w dniu zastosowania chemioterapii - świadczenia z katalogu świadczeń podstawowych - chemioterapia (załącznik nr 1e_DGL) oraz wartość substancji w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii (katalog 1f);
• w dniu zastosowania radioterapii - świadczenia 5.52.01.0001424 - Hospitalizacja do brachyterapii i terapii izotopowej lub 5.52.01.0001440 - Hospitalizacja do teleradioterapii z katalogu świadczeń odrębnych (załącznik nr 1b_SZP) oraz świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr 1d_SZP);
• w dniu zastosowania radiochemioterapii należy wskazać kody Z51.1 Cykle chemioterapii nowotworów lub Z51.0 Seanse radioterapii jako rozpoznanie podstawowe zachowując w procesie kodowania kolejność przeprowadzonych terapii. Jeżeli pacjent został poddany obu sposobom leczenia w tym samym dniu, do rozliczenia można przedstawić jeden osobodzień albo świadczenie z katalogu świadczeń podstawowych - chemioterapia (załącznik nr 1e_DGL) albo świadczenie 5.52.01.0001424 - Hospitalizacja do brachyterapii i terapii izotopowej lub 5.52.01.0001440 - Hospitalizacja do teleradioterapii z katalogu świadczeń odrębnych (załącznik nr 1b_SZP);
• wartość substancji w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii (katalog 1f);
• świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr 1d_SZP);
• świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c_SZP);
• świadczenia z katalogu świadczeń wspomagających - chemioterapia (załącznik nr 1j_DGL).

Przykłady rozliczania hospitalizacji, podczas których wykonano świadczenia z zakresu grup JGP, radioterapii i chemioterapii:

1. Choroba nowotworowa zdiagnozowana w trakcie hospitalizacji, podczas której następowo zastosowano leczenie (objawowe lub operacyjne) bez chemioterapii lub radioterapii.
Do rozliczenia możemy przedstawić łącznie:

• grupę JGP (zachowawczą lub zabiegową) z katalogu grup (załącznik nr 1a_SZP) oraz, po upływie czasu finansowania grupą, także dodatkowe osobodni ponad ryczałt finansowany grupą;
• świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c_SZP).

2. Choroba nowotworowa zdiagnozowana w trakcie hospitalizacji, podczas której następowo zastosowano leczenie (objawowe lub operacyjne) oraz rozpoczęto chemioterapię lub radioterapię.

Do rozliczenia możemy przedstawić łącznie:

• grupę JGP (zachowawczą lub zabiegową) z katalogu grup (załącznik nr 1a_SZP);
• po upływie czasu finansowania grupą kolejne dni hospitalizacji rozliczamy jako osobodni czyli świadczenia z katalogu świadczeń podstawowych - chemioterapia (załącznik nr 1e_DGL) albo świadczenia 5.52.01.0001424 - Hospitalizacja do brachyterapii i terapii izotopowej lub 5.52.01.0001440 - Hospitalizacja do teleradioterapii z katalogu świadczeń odrębnych (załącznik nr 1b_SZP) ;
• wartość substancji czynnej w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii (załącznik nr 1f_DGL);
• świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c_SZP);
• świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr 1d_SZP);
• świadczenia z katalogu świadczeń wspomagających - chemioterapia (załącznik nr 1j_DGL).

3.  Leczenie operacyjne w trakcie chemioterapii.

Do rozliczenia możemy przedstawić łącznie:

• grupę zabiegową z katalogu grup (załącznik nr 1a_SZP);
• po upływie czasu finansowania grupą kolejne dni hospitalizacji rozliczamy jako osobodni czyli świadczenia z katalogu świadczeń podstawowych - chemioterapia (załącznik nr 1e_DGL);
• wartość substancji czynnej w oparciu o katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii (załącznik nr 1f_DGL);
• świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c_SZP);
• świadczenia z katalogu świadczeń wspomagających - chemioterapia (załącznik nr 1j_DGL).

4. Leczenie operacyjne w trakcie radioterapii.

Do rozliczenia możemy przedstawić łącznie:

• grupę zabiegową JGP z katalogu grup (załącznik nr 1a_SZP);
• po upływie czasu finansowania grupą kolejne dni hospitalizacji rozliczamy jako osobodni ponad ryczałt finansowany grupą z katalogu grup (załącznik nr 1a_SZP) albo osobodni - świadczenia 5.52.01.0001424 - Hospitalizacja do brachyterapii i terapii izotopowej lub 5.52.01.0001440 - Hospitalizacja do teleradioterapii z katalogu świadczeń odrębnych (załącznik nr 1b_SZP);
• świadczenia z katalogu radioterapii (załącznik nr 1d_SZP);
• świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania (załącznik nr 1c_SZP).