Dla Świadczeniodawcy

Obejrzyj webinarium NFZ i posłuchaj praktycznych porad ekspertów.

Odpowiedzi Narodowego Funduszu Zdrowia na pytania zadane w trakcie webinaru pt. „Leczenie stomatologiczne - zmiany w sposobie rozliczania świadczeń od 1 kwietnia 2023 r.”.

Pytanie:

• W związku z zapisem § 13 ust.1 pkt. 5 zarządzenia (wycena kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8) – wątpliwość budzi czy zastosowanie przelicznika 0,8 dotyczy również produktów jednostkowych, w przypadku wizyty z wykonaniem: jednego pakietu np. badanie i świadczeń jednostkowych np. opracowanie ubytku. 

Odpowiedź NFZ: współczynnik redukujący 0,8 dotyczy wyłącznie pakietów, współczynnik redukujący 0,8 nie dotyczy świadczeń jednostkowych.

Pytania:

• Czy w przypadku rozliczania pakietów konieczne jest wskazanie również kodów wykonanych procedur w ramach pakietu np. pakiet ST01 i wskazanie procedury 23.1701,  23.0402, 23.1809?.
• Do każdego pakietu z ekstrakcją zęba konieczne jest dodanie co najmniej 1 procedury z koszyka procedur dodatkowych, np. znieczulenia 0402. Czy przy ekstrakcji 3 zębów, leżących obok siebie muszę dodawać trzykrotnie kod znieczulenia? Do tej pory wpisywaliśmy 1 znieczulenie i obejmowało ono 3 kolejne zęby.

Odpowiedź NFZ:  konieczne jest wskazanie: kodu pakietu (np. ST01) i kodów jednostkowych wg ICD-9 wykonanych w ramach tego pakietu. Dotyczy to wszystkich pakietów. Wskazanie wykonanego w ramach pakietu znieczulenia wg kodu ICD-9 jest zawsze konieczne do rozliczenia pakietu, nie wpływa na wycenę pakietu.

Pytania:

• Czy w przypadku udzielenia świadczeń na jednej wizycie z pakietu ST30 usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku w całej jamie ustnej (czyli krotność 4), trzy z pakietów wycenione są na 0,8 wartości?
• Rozliczenie pakietu ST30 „Usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego” i ST04, ST05 „Kiretaż” w przypadku wykonania świadczenia na wszystkich ćwiartkach, będą to 4 pakiety przy czym pierwszy ze współczynnikiem 1, a kolejne 0,8?
• Czy w przypadku wykonania scalingu w 4 kwadrantach jamy ustnej przy kodzie ST30 x 4 tylko jeden pakiet jest liczony za 100% a kolejne kwadranty za 80%?
• Czy jeżeli zgodnie z rozporządzeniem MZ usunięcie złogów będzie dotyczyło całego uzębienia pakiet ST30 usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego należy rozliczyć 4x to jaka będzie rzeczywista wycena punktowa świadczeń 1 x współczynnik 1 i 3x współczynnik 0,8 czy 4x współczynnik 1?
• Czy w przypadku wskazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń, z jednakową wyceną świadczeń - wszystkie pakiety będą rozliczne ze współczynnikiem 1,0, czy tylko pierwszy?
• Czy pakiet ST33- Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej lub ST34 - Badanie lekarskie  kontrolne może być rozliczany na jednej wizycie ze świadczeniami jednostkowymi z katalogu  1b (np. pakiet ST33 -badanie i świadczenie jednostkowe z katalogu  1b - Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach) i jaka będzie rzeczywista wycena punktowa świadczeń  (współczynnik 1dla pakietu i świadczeń jednostkowych  czy współczynnik 1 dla świadczenia wyżej  wycenionego i współczynnik 0,8 dla drugiego świadczenia).
• Czy świadczenie dotyczące usunięcia złogów nazębnych z ½ łuku zębowego, rozliczane pakietem: ST30, ST30A, ST30B, ST30C może zostać wykazane 4 krotnie do rozliczenia?
• W jaki sposób rozliczać usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego za 44 pkt. czy 1x1.0 i np. 3x0.8?
• W przypadku, gdy pacjent posiada po jednym zębie w każdym łuku zębowym lub gdy usunięcie złogów dotyczy mniejszej liczby zębów od tych znajdujących się faktycznie w jamie ustnej pacjenta?

Odpowiedź NFZ: w przypadku wykonywania świadczeń o tych samych kodach pakietów, droższe/pierwsze świadczenie rozliczane jest ze współczynnikiem 1,0, a każde kolejne ze współczynnikiem 0,8. Obecnie świadczeniodawca sam wskazuje współczynnik redukujący 0,8 przy rozliczaniu kolejnego pakietu. Funkcje automatyzująca ten proces jest w trakcie przygotowywania w systemie informatycznym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Rozliczanie świadczeń odbywa się zgodnie z „lokalizacją świadczenia” wskazaną w systemie sprawozdawczym, np. ½ łuku zębowego. Ponieważ wyceny świadczeń dotyczą średniej ceny zabiegu, w przypadku niepełnego łuku zębowego, „lokalizację świadczenia” wskazuje się tak samo.

Pytania:

• Procedura 23.1604 „Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku” jest składową pakietów i nie występuje w załącznikach jako odrębne świadczenie jednostkowe lub pakiet.
• Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku -  system wymusza wskazanie pakietu, w którym ta procedura jest jedynie procedurą dodatkową, mimo że w rzeczywistości nie udzielono innych świadczeń.

Odpowiedź NFZ:  Procedura 23.1604 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku nie występuje jako samodzielnie rozliczane świadczenie. Można ją rozliczyć wyłącznie w ramach pakietów świadczeń, jako element kompleksowych procedur. Do rozliczeń wskazuje się wyłącznie te procedury, które zostały faktycznie wykonane. Płukanie kieszonki jest procedurą dodatkową, można ją wskazać, jeżeli towarzyszy świadczeniu kierunkowemu.

Pytania:

• Świadczeniodawcy informują, że będą rozkładali realizację świadczeń u jednego pacjenta na kilka wizyt ze względu na wycenę najwyżej punktowanego pakietu ze współczynnikiem 1,0; zaś wycenę kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8.
• Świadczeniodawcy sygnalizują, że z tego powodu, iż rozliczanie w jednym dniu kilku pakietów skutkować będzie zmniejszeniem wartości kolejnych pakietów do 80%, pacjenci będą musieli przychodzić na wizyty wielokrotnie (tj. np. zamiast usunąć klika zębów na jednej wizycie pacjent będzie musiał przychodzić na pojedyncze wizyty).
• Współczynniki korygujące  - zarządzenie wskazuje o wprowadzeniu współczynników korygujących wycenę punktową świadczeń jednostkowych, określoną w katalogu świadczeń stomatologicznych wskazaną w załączniku 1 b i 1c, gdzie załącznik 1c są to pakiety świadczeń. Czy zatem współczynniki obowiązują do wszystkich świadczeń?

Odpowiedź NFZ:  współczynnik redukujący wycenę kolejnego pakietu świadczeń stomatologicznych u tego samego pacjenta, związany jest z mniejszymi kosztami ponoszonymi podczas zabiegu (nie wymaga ponownego przygotowania pacjenta do zabiegu, nie wiąże się z koniecznością zmiany części narzędzi dentystycznych, nie wymaga dodatkowej sterylizacji sprzętu, wymiany sprzętu jednorazowego, czas kolejnego świadczenia jest krótszy itd.). To lekarz realizujący umowę decyduje, czy u pacjenta wykonać jedno, czy więcej świadczeń podczas jednej wizyty. Należy również zwrócić uwagę, że czynnikiem ograniczającym możliwość wykonywania wielu świadczeń podczas jednej wizyty jest m.in. czas konieczny do wykonania zabiegów. Współczynnik degresywny 0,8 stosowany jest wyłącznie do rozliczania pakietów świadczeń, nie dotyczy świadczeń rozliczanych jednostkowo.

Pytania:

• Pakiety „ST01 Ekstrakcje zębów jednokorzeniowych w znieczuleniu miejscowym i założeniem opatrunku uciskowego” i „ST02 Ekstrakcje zębów wielokorzeniowych w znieczuleniu miejscowym i założeniem opatrunku uciskowego” to 1 pakiet – 1 ząb, czy 1 pakiet – ekstrakcja kilku zębów?
• Czy pakiet ekstrakcji zębów dotyczy jednego czy kilku zębów?
• Czy w przypadku usunięcia kilku zębów w trakcie 1 wizyty i rozliczenia ich w formie 3 pakietów tylko pierwszy ząb będzie liczony za 100%, a dwa kolejne za 80%?
• Usuwam 3 zęby z 3 pakietami ST03 - czy wszystkie są liczone za 100%, czy tylko jeden ząb, a pozostałe 2 za 80%?
• Współczynnik korygujący - zgodnie z zarządzeniem w przypadku wykazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń, wycena najwyżej punktowanego pakietu rozliczana jest ze współczynnikiem 1,0; zaś wycena kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8. Co w sytuacji kiedy świadczenia pakietowe zostanie wykonane więcej niż raz, np.   ST01 Ekstrakcje zębów jednokorzeniowych w znieczuleniu miejscowym i założeniem opatrunku uciskowego. Czy należy wówczas stosować współczynnik korygujący ?
• W jaki sposób ma przebiegać raportowanie współczynników przy rozliczaniu dwóch lub więcej pakietów w ramach jednej wizyty - nie określono czy wyznaczenie współczynnika 0,8 przy kolejnych pakietach będzie realizowane za pomocą kodu specjalnego rozliczenia, czy poprzez odrębne produkty jednostkowe o zmniejszonej wartości punktowej.
• Świadczenia ekstrakcji zębów zostały przeniesione do pakietów - czy dotyczą też zębów mlecznych?

Odpowiedź NFZ:  jeden pakiet dotyczy jednego zęba (lokalizacji). W przypadku wykonywania świadczeń o tych samych kodach pakietów pierwsze świadczenie rozliczane jest ze współczynnikiem 1,0, a każde kolejne ze współczynnikiem 0,8. Obecnie świadczeniodawca sam wskazuje współczynnik redukujący 0,8 przy rozliczeniu kolejnego pakietu. Funkcje automatyzująca ten proces jest w trakcie przygotowywania w systemie informatycznym przez Fundusz. Ekstrakcje zębów mlecznych lub stałych należy rozliczać jako ekstrakcje zębów jednokorzeniowych lub wielokorzeniowych.

Pytania:

• Brak pakietów podstawowych i grupy świadczeń dla zakresów udzielanych uczniom w ramach porozumień z gminami.
• Jak świadczeniodawcy mają rozliczać pakiety do świadczeń wykonanych w ramach zakresu skojarzonego dla uczniów (np. świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane uczniom)?
• Zakres skojarzony dla uczniów w świadczeniach ogólnostomatologicznych udzielanych w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole – zgodnie z przepisami zarządzenia  w CZS brak pakietu dla uczniów.
• Zakresy dedykowane uczniom - czy świadczenia pakietowe  uczniom należy sprawozdawać w zakresach pakietowych , a świadczenia jednostkowe w zakresach dedykowanych uczniom?
• W usługach skojarzonych : świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane uczniom do 18 roku życia, świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane uczniom, świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w dentobusie uczniom do 18 roku życia nie ma możliwości od 1 kwietnia 2023 roku rozliczenia  usług grupa świadczeń. Czy planowane jest wprowadzenie takiej grupy,  a jak nie to w jaki sposób świadczeniodawca ma wykazywać te usługi?
• W związku z wprowadzeniem zakresu: świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w gabinecie szkolnym nie została wprowadzona w słownikach usługa skojarzona dla świadczeniodawców, którzy mają podpisane porozumienia. nie ma możliwości wprowadzenia tak jak w innych zakresach usługi skojarzonej.
• Czy w produktach skojarzonych 321 i 318 będą wprowadzone pakiety?
• Wprowadzone do systemu informatycznego NFZ w dniu 12.04.2023 r. pakiety świadczeń nie uwzględniają pakietów świadczeń dla już istniejących zakresów skojarzonych dla uczniów (którym są udzielane świadczenia w ramach porozumień).
• W jaki sposób świadczeniodawca powinien rozliczać procedury tj. badanie lekarskie stomatologiczne, badanie kontrolne, które zgodnie z nowymi zasadami mogą być rozliczane wyłącznie pakietami, jeżeli w słownikach brak jest zakresu skojarzonego z zakresami: świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane uczniom i świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane uczniom do 18 r.ż.?

Odpowiedź NFZ: aby realizować świadczenia stomatologiczne na rzecz uczniów w ramach porozumień, lekarz dentysta musi realizować umowy o udzielanie świadczeń ogólnostomatologicznych (wskazane w art. 9 ustawy o opiece nad uczniami). W związku z tym wszystkie świadczenia rozliczane pakietami wskazuje do rozliczenia w ramach zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy. Świadczenia jednostkowe rozlicza się tak jak do tej pory – w ramach zakresu adresowanego uczniom.

Pytania:

• Czy w zakresie: świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej rozliczane są pakiety?
• Czy wprowadzenie usługi grupy świadczeń w zakresie świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej ma być tylko w celach statystycznych? świadczenia te rozliczane są ryczałtem.

Odpowiedź NFZ:  świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej rozliczane są ryczałtami (za dyżur 12-godzinny) obejmującymi gotowość do udzielania świadczeń w trybie nagłym oraz wykonane w tym czasie świadczenia. Przyporządkowanie pakietów nie wpływa na wysokość ryczałtu, informacja ma więc charakter statystyczny.

Pytania:

• Czy możliwe jest jednoczasowe rozliczenie w zakresie świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym świadczeń z katalogu jednostkowego, np. świadczenia 23.1108 - wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego i pakietu ST02 (23.1702 -usunięcie zęba wielokorzeniowego?).
• Czy będzie możliwe sumowanie procedur rozliczanych kodami jednostkowymi z zabiegami rozliczanymi pakietami np.: wypełnienie ubytku na 3 powierzchniach + pakiet ST30A usunięcie złogów nazębnych?

Odpowiedź NFZ:  Można sumować świadczenia rozliczane pakietami i świadczenia o wycenie jednostkowej, z zastrzeżeniem, że świadczenia nie mogą być rozliczane podwójnie, np. brak możliwości rozliczenia znieczulenia (miejscowego/przewodowego) w lokalizacji, w której rozliczony jest pakiet obejmujący znieczulenie (miejscowe/przewodowe).

Pytanie:

• Czy procedury badania kontrolnego i stomatologicznego z instruktażem higieny jamy ustnej wykonywane w ramach kontraktu z chirurgii stomatologicznej przez specjalistę (ST33A i ST34A) są możliwe do wykonania tak jak do tej pory - to znaczy 3x badanie kontrolne i 1x badanie z instruktażem? Czy są jakieś inne ramy czasowe?

Odpowiedź NFZ:  Uprawnienia pacjenta do uzyskania świadczeń gwarantowanych nie uległy zmianie.

Pytania:

• Prośba o interpretacje zapisu w opisie pakietu w załączniku 1d: "....oraz możliwe wskazanie więcej niż 1 procedury z listy procedur dodatkowych ST2" czy wskazując dany pakiet świadczeniodawca musi obowiązkowo wykazać przynajmniej jedną procedurę z listy procedur dodatkowych ST2 np. 23.1815 i może dodatkowo wykazać drugą procedurę 23.1809? (np. dla pakietu ST03 - 23.17, 23.0403, 23.1815, 23.1809)  czy też może nie wykazywać żadnej procedury z listy procedur dodatkowych ST2? (np. dla pakietu ST03 tylko 23.17 i 23.0403)?
• Nazwa pakietu ST03 ,,chirurgiczne usuniecie zęba w znieczuleniu miejscowym”  obejmuje w swoim składzie również założenie opatrunku chirurgicznego i szycie, jednocześnie w opisie pakietu wskazano, że do rozliczenia świadczenia ,,chirurgiczne usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym” nie jest wymagane, a jedynie możliwe do wykazania więcej niż jednej procedury z listy procedur dodatkowych ST2 tj. założenie opatrunku chirurgicznego, szycie dużej lub małej rany. Czy zatem aby wykazać do rozliczenia pakiet ST03 - ,,chirurgiczne usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym z założeniem opatrunku chirurgicznego i szyciem” nie jest konieczne zaopatrzenie rany pozabiegowej przez założenie opatrunku chirurgicznego i szycie zębodołu jeżeli lekarz uzna, że taki sposób zabezpieczenia rany nie jest konieczny w danym przypadku?

Odpowiedź NFZ:  warunkiem rozliczenia świadczenia jest wskazanie procedury z listy procedur dodatkowych ST1, z  listy procedur dodatkowych możliwe jest wskazanie jednej lub więcej procedur. Są one objęte wyceną pakietu, ale ich wykonanie nie zawsze jest konieczne. Opis konkretnego świadczenia przedstawiony jest w załączniku 1d.

Pytania:

• Ponieważ wycena pakietów świadczeń określona w załączniku 1c do zarządzenia obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe w zakresie koniecznym do udzielenia świadczeń wskazanych w pakietach - czy oznacza to, że sprawozdając jakikolwiek pakiet nie można na tej samej wizycie sprawozdać badania ?
• Czy można na jednej wizycie sprawozdać ST33 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, lub ST34 Badanie lekarskie kontrolne i dowolną liczbę procedur z załącznika 1B ?
• Czy badanie stomatologiczne można rozliczać z innymi procedurami podczas jednej wizyty?

Odpowiedź NFZ: W wycenie każdego  pakietu uwzględnione są koszty badania lekarskiego w zakresie koniecznym do wykonania świadczenia. Jeżeli wykonuje się badanie lekarskie jako odrębne świadczenie (zakresu pełnego badania lekarskiego  w tym oceny ocenę stanu całego uzębienia), można je sumować z innymi pakietami (na zasadach stosowania współczynnika degresywnego 0,8) lub świadczeniami jednostkowymi.

Pytanie:

• Brak uwzględnienia w załącznikach do zarządzenia świadczenia usunięcia wypełnienia amalgamatowego wprowadzonego rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. 2022 poz. 1912).

Odpowiedź NFZ: Wyceny wszystkich świadczeń dotyczących wypełnienia w zębie (na jednej powierzchni, na dwóch powierzchniach, na dwóch rozległych powierzchniach, na trzech powierzchniach oraz w zębie mlecznym) obejmują usunięcie wypełnienia amalgamatowego.

Pytania:

• Dlaczego w pakietach obejmujących ekstrakcje zębów brak zróżnicowania wyceny pakietu ze względu na rodzaj zastosowanego rodzaju znieczulenia i trudności zabiegu? Dlaczego np. ekstrakcja zęba w znacznym stopniu rozchwiania wykonana w znieczuleniu powierzchniowym jest tak samo wyceniana jak ekstrakcja zęba w znieczuleniu nasiękowym lub przewodowym z pełnego łuku?
• Czy świadczenie dotyczące wykonania zabiegu kiretażu zamkniętego lub otwartego z ¼ uzębienia, rozliczane pakietem: ST04 lub ST05 może zostać wykazane 4 krotnie do rozliczenia w przypadku, gdy pacjent posiada po jednym zębie w każdym łuku zębowym lub gdy kiretaż dotyczy mniejszej liczby zębów od tych znajdujących się faktycznie w jamie ustnej?

Odpowiedź NFZ: Wycena świadczenia jest opracowana na podstawie średniej wycen zabiegów o różnej trudności. Jest to średnia cena świadczenia.

Pytanie:

• W jakich przypadkach zastosowanie ma pakiet ST31 Założenie opatrunku chirurgicznego. Czy przymoczki z wody utlenionej lub naparu rumianku po usunięciu złogów nazębnych są opatrunkiem chirurgicznym? (do tej pory opatrunek chirurgiczny był stosowany po zabiegach chirurgii stomatologicznej lub periodontologicznych w jamie ustnej, w celu modelowania przez 7 – 10 dni tkanek we wczesnej fazie gojenia. Opatrunek chirurgiczny był zakładany  z cementu chirurgicznego na okres 1‐2 tygodni. Dodatkowo wg. Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu, zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym oraz zakładanie po usunięciu zębów  preparatu o działaniu hemostatycznym – spongostan do zębodołu.).

Odpowiedź NFZ: definicja opatrunku chirurgicznego się nie zmieniła. Zmiany dotyczą wyłącznie rozliczenia technicznego świadczeń pogrupowanych w pakiety.

Odpowiedzi na kolejne pytania zamieścimy wkrótce.