Dla Pacjenta

Zgoda uprzednia na podstawie dyrektywy transgranicznej

Jeżeli Twój czas oczekiwania na świadczenie gwarantowane w Polsce jest zbyt długi, a świadczenie to jest wymienione w załączniku do rozporządzenia w sprawie wykazu świadczeń, to możesz złożyć wniosek o uzyskanie tego leczenia w innym państwie UE/EOG,  korzystając z przepisów wynikających z dyrektywy transgranicznej.

Uwaga! Leczenie, które planujesz, musisz najpierw opłacić z własnych środków. Uzyskanie uprzedniej zgody Prezesa NFZ jest konieczne, abyś później otrzymał zwrot kosztów tego leczenia – zgodnie z zasadami zwrotu kosztów  (art. 42b–42h ustawy o świadczeniach), czyli w kwocie nie wyższej niż kwota, jaką NFZ płaci za to świadczenie w Polsce.

W tym trybie leczenie może być przeprowadzone w państwach UE/EOG – zarówno w placówkach posiadających kontrakt z ubezpieczycielem publicznym, jak i prywatnych.

1. Wzór wniosku

Wniosek jest załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wydawania zgody.

WZÓR WNIOSKU nr 1. 
 

2. Wypełnienie wniosku

Wniosek wypełniany jest przez Ciebie oraz lekarza, który musi spełniać warunki określone w ustawie o świadczeniach.

Wypełnij część I.B., część II oraz VI wniosku oraz złóż podpisy w wymaganych polach. Te części wniosku może także wypełnić w Twoim imieniu:

  • przedstawiciel ustawowy,
  • małżonek,
  • krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej,
  • osoba pozostająca we wspólnym pożyciu,
  • osoba przez Ciebie upoważniona – w tym przypadku do wniosku załącz pełnomocnictwo.

Uwaga! Do wniosku koniecznie załącz swoje oświadczenie, w którym wskażesz:

  • nazwę i adres placówki, w której zapisany jesteś na listę oczekujących,
  • kategorię medyczną, do jakiej został zakwalifikowany Twój przypadek (przypadek pilny/stabilny),
  • termin, jaki został Ci wyznaczony.

Następnie przekaż wniosek lekarzowi, aby wypełnił część III wniosku. Lekarz, który kieruje Cię na leczenie za granicą, musi być:

  • lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, czyli potocznie mówiąc, „leczyć na NFZ”

(zgodnie z definicją: lekarz ubezpieczenia zdrowotnego jest świadczeniodawcą, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarzem, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej),

  • specjalistą ze specjalizacją II stopnia lub tytułem specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

3. Dodanie załączników

Do wniosku należy dołączyć:

  • kopię dokumentacji medycznej (odnoszącą się do zakresu wnioskowanego leczenia),
  • polskie tłumaczenie dokumentacji medycznej – jeśli jest sporządzona w języku obcym (tłumaczem nie musi być tłumacz przysięgły).

4. Złożenie wniosku wraz z załącznikami

Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć do Centrali NFZ, ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa.

Wniosek możesz złożyć również w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

5. Przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego

Celem postępowania jest potwierdzenie łącznego istnienia poniższych przesłanek:

  • pacjent nie może być leczony w Polsce w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania na świadczenie),
  • leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, czyli znajduje się na wykazie świadczeń gwarantowanych.

W wyniku postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ wydaje decyzję – o zgodzie albo odmowie uzyskania w państwie UE/EOG świadczenia opieki zdrowotnej, określonego w wykazie świadczeń.

6. Odmówienie zgody na leczenie

Prezes NFZ może odmówić zgody, jeżeli wnioskowane świadczenie:

  • nie jest świadczeniem gwarantowanym,
  • może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę mającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek,
  • stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia,
  • stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa,
  • ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Polska państwie UE/EOG, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

7. Odwołanie się od decyzji

Decyzja Prezesa NFZ jest ostateczna – nie można się od niej odwołać.

Jeżeli nie zgadzasz się z decyzją, możesz wnieść skargę do sądu administracyjnego. Termin na wniesienie skargi to 30 dni od otrzymania decyzji.

 

Podstawa prawna

  • Art. 42b ust. 9, art. 42f, art. 20 ust. 2 pkt. 6 i ust. 11 ustawy o świadczeniach ustawy o świadczeniach
  • Rozporządzenie w sprawie wydawania zgody
  • Rozporządzenie w sprawie wykazu świadczeń
  • Rozporządzenie w sprawie kryteriów medycznych
  • Rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych