Dla Pacjenta

UWAGA! Wnioski za pośrednictwem poczty elektronicznej można składać wyłącznie w przypadku pracowniczych wniosków o EKUZ

Krok 1:Pobierz wniosek

Wyjazd w związku z wykonywaniem pracy:

wniosek do pobrania - PDF (291kb)  wzór wypełnionego wniosku - PDF (441kb) 

Krok 2: Wypełnij i podpisz wniosek

• Jeśli potrzebujesz oznakowania EKUZ naklejką z tekstem w alfabecie Braille’a, zaznacz to we wniosku. Napisz odręcznie Karta dla osoby niewidomej/niedowidzącej.

• Podaj adres, na jaki mamy wysłać EKUZ.

• Jeśli z wnioskiem o EKUZ występuje w Twoim imieniu pracodawca lub inna osoba, pamiętaj o dołączeniu upoważnienia do złożenia wniosku i uzyskania EKUZ.

 upoważnienie do złożenia wniosku i uzyskania EKUZ do pobrania - PDF

Krok 3: Wyślij wniosek

Zeskanowany wniosek wyślij na adres:

 (tylko w przypadku pracowniczych wniosków o EKUZ).

• Masz 18 lat, jesteś uczniem, studentem lub na studiach doktoranckich i masz ubezpieczenie jako członek rodziny? Do wniosku dołącz kopię aktualnej legitymacji ucznia/studenta lub inne zaświadczenie o kontynuowaniu nauki.

• Wniosek o EKUZ rozpatrzymy w ciągu 5 dni roboczych, a od czerwca do września – w ciągu 10 dni roboczych.

UWAGA! W przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem e-mail EKUZ zawsze wysyłamy na wskazany adres.