Dla Pacjenta

Uzyskaj EKUZ pocztą elektroniczną

Krok 1: Pobierz wniosek


Wyjazd turystyczny:

wniosek do pobrania wzór wypełnionego wniosku


Wyjazd w związku z wykonywaniem pracy:

wniosek do pobrania wzór wypełnionego wniosku

 

Krok 2: Wypełnij i podpisz wniosek

  • Jeśli potrzebujesz oznakowania EKUZ naklejką z tekstem w alfabecie Braille’a, zaznacz to we wniosku. Napisz odręcznie Karta dla osoby niewidomej/niedowidzącej.
  • Podaj adres, na jaki mamy wysłać EKUZ.
     

Krok 3: Wyślij wniosek

Zeskanowany wniosek wyślij na adres:
 (w przypadku turystycznych wniosków o EKUZ);
 (w przypadku pracowniczych wniosków o EKUZ).
  • Masz 18 lat, jesteś uczniem, studentem lub na studiach doktoranckich i masz ubezpieczenie jako członek rodziny? Do wniosku dołącz kopię aktualnej legitymacji ucznia/studenta lub inne zaświadczenie o kontynuowaniu nauki.
  • Wniosek o EKUZ rozpatrzymy w ciągu 3 dni roboczych, a od czerwca do września – w ciągu 10 dni roboczych.
UWAGA! W przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem e-mail EKUZ zawsze wysyłamy na wskazany adres.
 
Informację o statusie wniosku, który złożyłeś elektronicznie, uzyskasz:
  • dzwoniąc na Telefoniczną Informację Pacjenta 800-190-590,
  • pisząc na adres e-mailowy