Dla Pacjenta

Uzyskaj EKUZ pocztą tradycyjną

Krok 1: Pobierz wniosek

Wyjazd turystyczny:

wniosek do pobrania - PDF (258kb)  wzór wypełnionego wniosku - PDF (406kb)


Wyjazd w związku z wykonywaniem pracy:

wniosek do pobrania - PDF (291kb)  wzór wypełnionego wniosku - PDF (441kb) 

 

Krok 2: Wypełnij i podpisz wniosek

 
  • Jeśli potrzebujesz oznakowania EKUZ naklejką z tekstem w alfabecie Braille’a, zaznacz to we wniosku. Napisz odręcznie Karta dla osoby niewidomej/niedowidzącej
  • Zaznacz, w jaki sposób odbierzesz EKUZ.

EKUZ możesz:
  • otrzymać pocztą, jeżeli na wniosku wskazałeś swój adres.
  • możesz też upoważnić inną osobę do odbioru EKUZ za Ciebie.

Upoważnienie do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej
 

 

Krok 3: Wyślij wniosek

  • Zaadresuj wniosek do dowolnego oddziału lub delegatury NFZ.

Dane kontaktowe oddziałów wojewódzkich NFZ

  • Masz 18 lat, jesteś uczniem, studentem lub na studiach doktoranckich i masz ubezpieczenie jako członek rodziny? Do wniosku dołącz kopię aktualnej legitymacji ucznia/studenta lub inne zaświadczenie o kontynuowaniu nauki.
  • Wniosek o EKUZ rozpatrzymy w ciągu 5 dni roboczych, a od czerwca do września – w ciągu 10 dni roboczych.