Dla Pacjenta

Krok 1: Pobierz wniosek

Wyjazd turystyczny:

wniosek do pobrania - PDF (258kb)  wzór wypełnionego wniosku - PDF (406kb)

Wyjazd w związku z wykonywaniem pracy:

wniosek do pobrania - PDF (291kb)  wzór wypełnionego wniosku - PDF (441kb) 

Krok 2: Wypełnij i podpisz wniosek

• Jeśli potrzebujesz oznakowania EKUZ naklejką z tekstem w alfabecie Braille’a, zaznacz to we wniosku. Napisz odręcznie Karta dla osoby niewidomej/niedowidzącej

• Zaznacz, w jaki sposób odbierzesz EKUZ.

EKUZ możesz:

• otrzymać pocztą, jeżeli na wniosku wskazałeś swój adres.

• możesz też upoważnić inną osobę do odbioru EKUZ za Ciebie.

Upoważnienie do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej
 

Krok 3: Wyślij wniosek

• Zaadresuj wniosek do dowolnego oddziału lub delegatury NFZ.

Dane kontaktowe oddziałów wojewódzkich NFZ

• Masz 18 lat, jesteś uczniem, studentem lub na studiach doktoranckich i masz ubezpieczenie jako członek rodziny? Do wniosku dołącz kopię aktualnej legitymacji ucznia/studenta lub inne zaświadczenie o kontynuowaniu nauki.

• Wniosek o EKUZ rozpatrzymy w ciągu 5 dni roboczych, a od czerwca do września – w ciągu 10 dni roboczych.